Associaties tussen poliklinisch gebruik van P2Y12-remmers en MACE in ACS patiënten na PCI
Deze observationele studie toonde aan dat ticagrelor niet geassocieerd was met lagere MACE in vergelijking met clopidogrel in ACS patiënten na PCI, maar wel met meer majeure bloedingen en dyspneu.
Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Major Adverse Coronary Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary InterventionLiteratuur - Turgeon RD, Koshman SL, Youngson E et al., - JAMA Intern Med. 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2019.6447.
Introductie en methoden
De PLATO trial toonde aan dat behandeling met ticagrelor in ACS patiënten resulteerde in een relatieve risicoreductie van 16% op MACE en van 22% op algehele sterfte in vergelijking met behandeling met clopidogrel [1]. Ticagrelor was echter ook geassocieerd met relatieve risicotoenames van 19% op majeure bloedingen en 84% op dyspneu in vergelijking met clopidogrel. De huidige ACC/AHA richtlijnen geven de voorkeur aan ticagrelor boven clopidogrel in DAPT [2]. Patiënten in de dagelijkse praktijk hebben mogelijk een hoger risico op MACE en bloedingen, meer last van comorbiditeiten en een lagere therapietrouw dan patiënten die in klinische trials worden geïncludeerd [3].
Deze observationele studie evalueerde de associatie tussen ticagrelor vs clopidogrel en MACE, majeure bloedingen en dyspneu in een populatiegebaseerd cohort van ACS patiënten die PCI ondergingen. Voorschrijfdata en data over of mensen hun medicatie hebben opgehaald werden geanalyseerd voor ticagrelor of clopidogrel van 11,185 poliklinische patiënten die PCI ondergingen na ACS. Therapietrouw werd geanalyseerd door middel van de medication refill adherence (MRA), waarmee procentueel werd uitgedrukt hoeveel dagen van de totale studieduur patiënten de P2Y12-remmer innamen. 63.6% Van de patiënten gebruikte clopidogrel en 56.3% ticagrelor. Alle patiënten gebruikten daarnaast acetylsalicylzuur, 81 mg. Mediane leeftijd was 61 (54-71) jaar, 24.7% was vrouw en 44.3% had STEMI. Follow-up was 1 jaar.
De primaire uitkomst was eerste optreden van MACE, gedefinieerd als de samengestelde uitkomst van algehele sterfte, ziekenhuisopname voor niet-fatale ACS, coronaire revascularisatie of stenttrombose binnen 1 jaar na index ziekenhuisopname.
Belangrijkste resultaten
- Multivariabel gecorrigeerde analyses toonden geen significant verschil in MACE tussen behandeling met ticagrelor of clopidogrel (Gecorrigeerde HR [aHR]: 0.97, 95%CI, 0.85-1.10).
- Ticagrelor was geassocieerd met een significant hoger risico op majeure bloedingen (aHR: 1.51, 95%CI 1.29-1.78), wat voornamelijk veroorzaakt werd door een significant hoger risico op gastro-intestinale bloedingen (aHR: 2.02, 95%CI 1.52-2.68) en pulmonaire bloedingen (aHR: 1.49, 95%CI 1.15-1.93).
- Ticagrelor was ook geassocieerd met een significant hoger risico op SEH-bezoek voor dyspneu (aHR: 1.98, 95%CI 1.47-2.65).
- Therapietrouw aan P2Y12-remmertherapie tijdens de gehele studieduur was hoger in ticagrelor-gebruikers in vergelijking met clopidogrel-gebruikers (81.6% vs 73.9%, P<0.001, χ²=86.4).
- in het gehele cohort was MACE significant lager in therapietrouwe patiënten (MRA≥80%), in vergelijking met patiënten met lage therapietrouw (MRA<80%) (aHR: 0.79, 95%CI 0.69-0.90), ongeacht welke P2Y12-remmer gebruikt werd.
Conclusie
Deze observationele cohortstudie in de algemene populatie onder ACS patiënten die PCI ondergingen en vervolgens DAPT ontvingen, toonde geen significant verschil in MACE tussen patiënten behandeld met ticagrelor of clopidogrel. Ticagrelor was echter wel geassocieerd met een hoger risico op majeure bloedingen en SEH bezoeken voor dyspneu. Goede therapietrouw (MRA≥80%) was geassocieerd met een significant lager risico op MACE in vergelijking met lage therapietrouw (MRA<80%), ongeacht welke van de twee P2Y12-remmers genomen werd.
Referenties
1. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al; PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-1057. doi:10.1056/NEJMoa0904327
2. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2016; 134(10):e123-e155. doi:10.1161/CIR.0000000000000404
3. Kennedy-Martin T, Curtis S, Faries D, Robinson S, Johnston J. A literature review on the representativeness of randomized controlled trial samples and implications for the external validity of trial results. Trials. 2015;16(1):495. doi:10.1186/s13063-015-1023-4