Betere post-PCI-resultaten met P2Y₁₂-remmer dan aspirine, ook bij DM-patiënten
Ongeacht de diabetesstatus was clopidogrel geassocieerd met een lager risico op de primaire samengestelde uitkomstmaat van totale sterfte, niet-fataal MI, beroerte, heropname wegens ACS en ernstige bloedingen 30-42 maanden na PCI vergeleken met aspirine.
Aspirin vs Clopidogrel for Long-term Maintenance After Coronary Stenting in Patients With Diabetes: A Post Hoc Analysis of the HOST-EXAM TrialLiteratuur - Rhee TM, Bae JW, Park KW, et al. - JAMA Cardiol. 2023 Apr 12;e230592 [Online ahead of print]. doi: 10.1001/jamacardio.2023.0592
Introductie en methoden
Achtergrond
Patiënten met DM hebben een verhoogd risico op ischemische events en mortaliteit in vergelijking met patiënten zonder DM [1]. Het is daarom van belang de optimale onderhoudsantiplaatjestherapie voor de lange termijn te selecteren voor degenen die een PCI ondergaan. Eerder toonde de HOST-EXAM-studie dat behandeling met clopidogrel geassocieerd was met een lagere incidentie van de primaire uitkomstmaat (een combinatie van totale sterfte, niet-fataal MI, beroerte, heropname wegens ACS en ernstige bloedingen) vergeleken met aspirine bij patiënten die PCI ondergingen en met succes de vereiste duur van duale antiplaatjestherapie (DAPT) hadden voltooid [2].
Doel van de studie
In een post-hocanalyse van de HOST-EXAM-studie onderzochten de auteurs de klinische resultaten na 24 maanden bij patiënten die PCI hadden ondergaan en daarna behandeld waren met clopidogrel of aspirine naar DM-status.
Methoden
De HOST-EXAM-studie (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Diseases-Extended Antiplatelet Monotherapy) was een prospectieve, multicentrische, door onderzoekers geïnitieerde open-label-RCT die werd uitgevoerd in 37 centra in Korea. In totaal werden 5438 patiënten die behandeld waren met DAPT zonder klinische events gedurende 6-18 maanden na een PCI met drug-eluting stents, gerandomiseerd naar monotherapie met clopidogrel of aspirine. Van deze patiënten hadden 1860 (34,2%) DM (925 in de clopidogrelarm en 935 in de aspirinearm).
Uitkomstmaten
Voor deze analyse werd dezelfde primaire uitkomstmaat gebruikt als die voor de oorspronkelijke studie: een samengestelde uitkomst van totale sterfte, niet-fataal MI, beroerte, heropname wegens ACS en ernstige bloedingen (Bleeding Academic Research Consortium (BARC)-type 3 of 5) na 24 maanden. Belangrijke secundaire uitkomstmaten waren een trombotische samengestelde uitkomstmaat (gedefinieerd als hartdood, niet-fataal MI, ischemische beroerte, heropname wegens ACS en definitieve of waarschijnlijke stenttrombose), ernstige bloedingen en alle bloedingen (gedefinieerd als BARC-type 2, 3 of 5).
Een aanvullende samengestelde uitkomstmaat van deze post-hocanalyse was MACE, een samengestelde uitkomst van totale sterfte, MI en beroerte na 24 maanden.
Belangrijkste resultaten
- Bij patiënten met DM was de incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat significant lager in de clopidogrelarm dan in de aspirinearm (6,3% vs. 9,2%; HR: 0,69; 95%BI: 0,49-0,96; P=0,03; absoluut risicoverschil: 2,7%; number needed to treat (NNT): 37). Bij patiënten zonder DM trad de primaire uitkomstmaat op bij respectievelijk 5,3% en 7,0% (HR: 0,76; 95%BI: 0,58-1,00; P=0,046; absoluut risicoverschil: 1,6%, NNT: 63; P voor interactie=0,65).
- Van de belangrijke secundaire uitkomstmaten vertoonde alleen de trombotische samengestelde uitkomstmaat statistische significantie voor clopidogrel versus aspirine bij patiënten zonder DM (3,6% vs. 5,3%; HR: 0,68; 95%BI: 0,49-0,93; P=0,02) maar niet bij patiënten met DM (HR: 0,68; 95%BI: 0,45-1,04; P=0,07; P voor interactie=0,99).
- De incidentie van zowel ernstige bloedingen als alle bloedingen was numeriek, zij het niet-significant, lager in de clopidogrelarm dan in de aspirinearm bij patiënten met en degenen zonder DM.
- Na 24 maanden was de incidentie van MACE significant lager in de clopidogrelarm vergeleken met de aspirinearm (3,1% vs. 5,4%; HR: 0,56; 95%BI: 0,35-0,89; P=0,01) in de DM-groep maar niet in de groep zonder DM (3,1% vs. 3,0%; HR: 1,04; 95%BI: 0,72-1,52; P=0,83), waarbij een significante interactie werd waargenomen (P voor interactie=0,04).
- Het risico op de primaire samengestelde uitkomstmaat was onafhankelijk geassocieerd met een hogere leeftijd en aspirinemonotherapie (vergeleken met clopidogrelmonotherapie) in de DM-groep en de groep zonder DM.
Conclusie
In deze post-hocanalyse van de Koreaanse HOST-EXAM-studie was clopidogrelmonotherapie geassocieerd met een lagere incidentie van de primaire samengestelde uitkomstmaat na 24 maanden vergeleken met aspirinemonotherapie bij patiënten die DAPT hadden gekregen na PCI, ongeacht de DM-status. Bovendien verminderde clopidogrel de incidentie van de trombotische samengestelde uitkomstmaat bij patiënten zonder DM en verlaagde het het MACE-risico bij patiënten met DM.
Referenties
1. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al; REACH Registry Investigators. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010;304(12):1350-1357. doi:10.1001/jama.2010.1322
2. Koo BK, Kang J, Park KW, et al; HOST-EXAM investigators. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2021;397(10293):2487-2496. doi:10.1016/S0140-6736(21)01063-1