Bij gebruik van 2021 ESC-richtlijn komen minder mensen met laag ASCVD-risico in aanmerking voor statines
In een populatiegebaseerde cohortstudie werd de klinische prestatie op in aanmerking komen voor statinebehandeling van de ESC-richtlijn uit 2021 voor HVZ-preventie vergeleken met die van de 2019 ESC/EAS, 2016 NICE en 2013 ACC/AHA-richtlijnen.
Statin Eligibility for Primary Prevention of Cardiovascular Disease According to 2021 European Prevention Guidelines Compared With Other International GuidelinesLiteratuur - Mortensen MB, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG - JAMA Cardiol. 2022 Aug 1;7(8):836-843. doi: 10.1001/jamacardio.2022.1876
Introductie en methoden
Achtergrond
De behandeling met statines wordt beperkt tot personen met een 10-jaarsrisico op ASCVD boven de behandeldrempels die zijn vastgelegd in klinische richtlijnen [1]. Het voorspellingsmodel SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) schat het 10-jaarsrisico op fatale ASCVD-events en wordt gebruikt sinds de publicatie van de richtlijnen voor statinegebruik van de European Society of Cardiology (ESC) uit 2003 [2]. Dit risicomodel werd ook gehanteerd in de eerdere richtlijnen van de ESC/European Atherosclerosis Society (EAS) over dyslipidemie uit 2019 [3].
De geüpdatete versie van dit risicomodel, het SCORE2-model, schat nu het 10-jaarsrisico op totale (d.w.z.: fatale en niet-fatale) ASCVD-events [4]. Het SCORE2-model is opgenomen in de ESC-richtlijnen van 2021 voor HVZ-preventie, naast nieuwe leeftijdsspecifieke behandeldrempels voor statines [5]. Modellen die het 10-jaarsrisico op totale ASCVD-events beoordelen, worden ook aanbevolen in de richtlijn van de American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) over de beoordeling van het CVD-risico (model met gepoolde cohortvergelijkingen (PCE-model)) uit 2013 en de (in 2016 aangepaste) klinische richtlijn van het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) over lipidenmodificatie (QRISK-model) [6,7].
Doel van de studie
Bij ogenschijnlijk gezonde personen vergeleken de auteurs de klinische prestatie op in aanmerking komen van primaire preventie met statines van de 2021 ESC-richtlijn voor HVZ-preventie met die van de ACC/AHA-richtlijn (2013), NICE-richtlijn (2016) en ESC/EAS-richtlijn (2019).
Methoden
In deze populatiegebaseerde, hedendaagse cohortstudie werden de data gebruikt van 66.909 witte Europeanen uit de Copenhagen General Population Study die waren ingeschreven in de periode 2003-2015. Aangezien de 2021 ESC-richtlijn2021 alleen een klasse I-aanbeveling voor statinebehandeling geven voor personen van 40-49 jaar met SCORE2-risico ≥7,5% en voor personen van 50-69 jaar met SCORE2-risico ≥10%, werden mensen in dit leeftijdsbereik geïncludeerd. Exclusiecriteria waren al bestaande ASCVD, DM, chronische nierschade en statinegebruik. De gemiddelde follow-upduur was 9,2 jaar.
Voor deze studie werden de laag-risicoversie van het SCORE2-model, dat bedoeld is voor het grootste deel van West-Europa, de laag-risicoversie van het SCORE1-model en de laatste versie van het QRISK-model, QRISK3 [8], gebruikt.
Uitkomstmaten
De kalibratie van de risicomodellen (beoordeeld met de ratio tussen voorspelde/waargenomen events (P/O-ratio)), de geschiktheid van de deelnemers voor statinebehandeling, en de sensitiviteit en specificiteit van de modellen voor het voorspellen van ASCVD-events volgens de verschillende richtlijncriteria werden beoordeeld.
Belangrijkste resultaten
Geschat 10-jaarsrisico
- Tijdens de follow-up ondervonden 2692 deelnemers een SCORE2-event, 2782 een PCE-event, 4277 een QRISK3-event en 180 een SCORE1-event.
- Er was een hoge mate van correlatie tussen de 10-jaarsrisico’s op ASCVD die waren geschat met de 4 modellen (Spearman-coëfficiënt varieerde van 0,88 tot 0,99).
- Het gemiddelde geschatte 10-jaarsrisico op ASCVD was echter lager bij gebruik van het SCORE2- (4,2; 95%BI: 4,1-4,2) en SCORE1-model (2,1; 95%BI: 2,0-2,1) dan bij gebruik van het PCE- (6,4; 95%BI: 6,4-6,5) en QRISK3-model (7,4; 95%BI: 7,4-7,5).
Kalibratie en onderscheidend vermogen van risicomodellen
- De totale P/O-ratio voor ASCVD-events was 0,8 voor het SCORE2-model, 1,3 voor zowel het PCE- als het QRISK3-model en 5,8 voor het SCORE1-model, waaruit bleek dat het SCORE2-model iets beter gekalibreerd was dan de andere modellen.
- Het onderscheidend vermogen van de 4 modellen was vergelijkbaar, maar wel significant verschillend: de Harrell-C-statistiek was 0,710 voor het SCORE2-model, 0,700 voor het SCORE1-model (P-waarde voor verschil met SCORE2<0,001), 0,712 voor het PCE-model (P-waarde voor verschil met SCORE2=0,004) en 0,713 voor het QRISK3-model (P-waarde voor verschil met SCORE2=0,005).
Klinische prestatie van richtlijnen
- Volgens de 2021 ESC-richtlijn 2021 zou voor 2862 van de 66.909 deelnemers (4%) een klasse I-aanbeveling voor statinebehandeling worden gegeven. Met de ACC/AHA-richtlijn zouden 23.029 personen (34%) hiervoor in aanmerking komen, 17.659 (26%) met de NICE-richtlijn en 13.496 (20%) met de ESC/EAS-richtlijn.
- De bijbehorende sensitiviteit voor het voorspellen van toekomstige ASCVD-events volgens de definitie van het SCORE2-model was respectievelijk 14%, 60%, 51% en 36%.
- De geschiktheid voor statines en de sensitiviteit en specificiteit varieerden in grote mate, afhankelijk van leeftijd en geslacht, maar de geschiktheid voor statines en de sensitiviteit waren over het algemeen het laagst voor de 2021 ESC-richtlijn.
- Bijna geen van de vrouwen en 2% van de mannen van 40-49 jaar haalden de SCORE2-risicodrempel van 7,5%, terwijl 1% van de vrouwen en 13% van de mannen van 50-69 jaar de SCORE2-risicodrempel van 10% bereikten.
Klinische prestatie van verschillende SCORE2-behandeldrempels
- Door de behandeldrempels te verlagen in de totale populatie of op een leeftijds- en geslachtsspecifieke manier, zou de sensitiviteit van de 2021 ESC-richtlijn aanzienlijk kunnen worden verhoogd, met een kleine vermindering van de specificiteit.
- Om de klinische prestatie van de 2021 ESC-richtlijn te verhogen tot een vergelijkbaar niveau als dat van de andere 3 richtlijnen, zou de risicodrempel van het SCORE2-model 5% moeten zijn om overeen te komen met de ACC/AHA-richtlijn, 6% om overeen te komen met de NICE-richtlijn en 7% om overeen te komen met de ESC/EAS-richtlijn.
Conclusie
Het gebruik van de nieuwe behandeldrempels in de 2021 ESC-richtlijn uit 2021, die gebaseerd is op het SCORE2-voorspellingsmodel, verminderde het aantal mensen dat in aanmerking zou komen voor primaire preventie met statines tot 4% in Denemarken – een Europees land met een laag ASCVD-risico – vergeleken met 20-34% volgens de ACC/AHA-, NICE- en ESC/EAS-richtlijnen. Door de behandeldrempels te verlagen, zou de klinische prestatie van de 2021 ESC-richtlijn kunnen verbeteren.
De auteurs menen dat hun “resultaten belangrijk zijn voor de klinische praktijk en voor toekomstige Europese ESC-richtlijnen gericht op primaire preventie met statines, omdat ze wijzen op een waarschijnlijk onbedoelde dramatische vermindering van het potentieel om ASCVD te voorkomen door de leeftijdsspecifieke behandelingscriteria van de Europese ESC-richtlijnen uit 2021 te implementeren”.
Referenties
1. Lloyd-Jones DM. Cardiovascular risk prediction: basic concepts, current status, and future directions. Circulation. 2010;121(15):1768-1777. doi:10.1161/circulationaha.109.849166
2. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2003;24(17):1601-1610. doi:10.1016/S0195-668X(03)00347-6
3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455
4. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42:2439-2454. doi:10.1093/eurheartj/ehab309
5. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484
6. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 pt B):2935-2959. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.005
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) National Clinical Guideline Centre. Clinical Guideline CG181: lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Updated November 21, 2016.
8. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. 2017;357:j2099. doi:10.1136/bmj.j2099