Comorbide AF heeft geen invloed op effecten van snelle GDMT-optitratie bij acuut HF

Een post-hocanalyse van STRONG-HF toonde dat snelle GDMT-optitratie tijdens en na ziekenhuisopname voor acuut HF haalbaar en veilig was en de klinische resultaten verbeterde vergeleken met gebruikelijke zorg, ongeacht een voorgeschiedenis van AF/atriumflutter.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Farmakis D, Davison B, Fountoulaki K, et al. - Rapid Uptitration of Guideline-Directed Medical Therapies in Acute Heart Failure With and Without Atrial Fibrillation. JACC Heart Fail. 2024 Nov;12(11):1845-1858. doi: 10.1016/j.jchf.2024.06.010

Introductie en methoden

Achtergrond

Bij patiënten met acuut HF (AHF) kan atriumfibrilleren of -flutter (AFF) een trigger zijn voor decompensatie en kan het het ziektebeloop en -management verder compliceren [1]. Eerder toonde de STRONG-HF-studie (Safety, Tolerability, and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies) dat het starten en snel optitreren van GDMT’s vóór en kort na ontslag in combinatie met nauwgezette follow-up veilig was en de klinische uitkomsten verbeterde bij HF-patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen [2]. Het is echter onduidelijk of dit ook het optimale behandelplan is voor AHF-patiënten met gelijktijdig AFF.

Doel van de studie

In een post-hocanalyse van de STRONG-HF-studie onderzochten de auteurs of snelle GDMT-optitratie voor en na ontslag haalbaar, veilig en gunstig is bij AHF-patiënten met en zonder AFF.

Methoden

De STRONG-HF-studie was een internationale, multicentrische open-label-RCT met parallelle groepen waarin 1078 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen voor AHF, ≤2 dagen voor het verwachte ontslag werden gerandomiseerd naar hoogintensieve zorg (high-intensity care, HIC) of gebruikelijke zorg. De HIC-strategie omvatte optitratie van orale HF-medicatie (RAAS-remmer (ACE-remmer/ARB/ARNI), bètablokker en MRA) tot de helft van de optimale doses bij randomisatie en tot de volledige doses na 2 weken. Daarnaast ondergingen deze patiënten follow-upbezoeken met een uitgebreide evaluatie 1, 2, 3 en 6 weken na ontslag.

In de huidige analyse was AFF gedefinieerd als elke vorm van ECG-bewijs voor AF of atriumflutter. Van de totale onderzoekspopulatie hadden 496 patiënten (46%) een voorgeschiedenis van AFF en hadden 581 (54%) geen AFF-voorgeschiedenis.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat van de studie was een samengestelde uitkomst van HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen. Andere uitkomstmaten waren onder meer de afzonderlijke componenten van de primaire uitkomstmaat. De frequentie van (ernstige) nadelige events na 90 dagen werd ook geanalyseerd.

Belangrijkste resultaten

• In de gehele onderzoekspopulatie was de incidentie van de primaire uitkomstmaat van HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen vergelijkbaar bij patiënten met en zonder AFF (Kaplan-Meier-schatting: 21,2% vs. 17,9%; gecorrigeerde HR: 1,07; 95%BI: 0,77-1,48; P=0,7017).
• De incidentie van de primaire uitkomstmaat was lager bij patiënten die gerandomiseerd waren naar de HIC-strategie vergeleken met degenen die gebruikelijke zorg kregen, zowel bij patiënten met AFF (gecorrigeerde HR: 0,75; 95%BI: 0,48-1,19) als bij degenen zonder AFF (gecorrigeerde HR: 0,50; 95%BI: 0,31-0,79; P voor interactie=0,2107).
• De AFF-status had ook geen invloed op de incidentie van de andere uitkomstmaten (beide P voor interactie>0,05).
• De gemiddelde procentuele optimale dosis van de 3 GDMT’s die op dag 90 werd bereikt in de HIC-arm was vergelijkbaar bij patiënten met en zonder AFF, waarbij ~80% van de optimale dosis werd behaald (gemiddeld absoluut verschil tussen AFF- en niet-AFF-patiënten: -0,81%; 95%BI: -3,51% tot 1,89%; P=0,5543).
• Hoewel nadelige events in het algemeen vaker voorkwamen in de HIC-groep dan in de groep met gebruikelijke zorg, verschilden de percentages patiënten met nadelige events of ernstige nadelige events niet wanneer zij werden gestratificeerd naar voorgeschiedenis van AFF.
• Het type AFF (permanent, paroxysmaal of aanhoudend) had geen invloed op het percentage van de optimale doses, de klinische uitkomsten of de frequentie van nadelige events.

Conclusie

Deze post-hocanalyse van de STRONG-HF-studie liet zien dat bijna de helft van de patiënten die waren opgenomen voor AHF een voorgeschiedenis van AFF had. Snelle GDMT-optitratie voor en vroeg na ontslag was haalbaar en veilig en verminderde de incidentie van HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen vergeleken met gebruikelijke zorg, ongeacht de aanwezigheid van of het type AFF. Bovendien was het percentage patiënten dat de optimale GDMT-doses bereikte vergelijkbaar tussen deelnemers met en zonder AFF.

De hogere incidentie van nadelige events in de HIC-arm vergeleken met de gebruikelijke-zorg-arm, ongeacht een voorgeschiedenis van AFF, “benadrukt het belang van nauwgezette controle van patiënten tijdens de kwetsbare overgangsperiode”, aldus de auteurs.

Vind dit artikel online op JACC Heart Fail.

Referenties

1. Gorenek B, Halvorsen S, Kudaiberdieva G, et al. Atrial fibrillation in acute heart failure: a position statement from the Acute Cardiovascular Care Association and European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020;9:348–357.
2. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022;400:1938–1952.