Coronaire plaquekarakteristieken en CAC-score in relatie tot CHD-risico in CAD-patiënten

04/02/2019

Obstructieve CAD en nadelige coronaire plaquekarakteristieken op CTA waren geassocieerd met een hoger risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI, maar CAC-score was de enige significante voorspeller van CHD-risico in een post-hoc analyse van de SCOT-HEART trial.

Coronary Artery Plaque Characteristics Associated With Adverse Outcomes in the SCOT-HEART Study
Literatuur - Williams MC, Moss AJ, Dweck M et al.

Introductie en methoden

Niet-invasieve beeldvorming met coronaire CT-angiografie (CTA) kan structurele informatie verschaffen over de coronaire arteriewand. Aanwezigheid en bestanddelen van atherosclerotische plaque kunnen worden beoordeeld, zelfs in afwezigheid van ziekten met beperkte bloeddoorstroom. Positieve remodeling, ‘low attenuation’ plaque, gecalcificeerde plekken en het ‘napkin ring’-teken kunnen worden bepaald op een coronaire CTA, waarvan is beschreven dat ze als correlaat fungeren voor nadelige plaquekarakteristieken, zoals een grote necrotische kern, microcalcificatie en een dunne fibreuze cap. Deze plaquekarakteristieken zijn geassocieerd met een hoger risico op daaropvolgende acute coronaire syndromen (ACS) [1-3].

In de COmputed Tomography of the HEART (SCOT-HEART) is van het gebruik van CTA bovenop standaardzorg aangetoond dat het de diagnostische zekerheid en patiëntenzorg kan verbeteren in patiënten met stabiele pijn op de borst. Dit leidde tot een lager aantal sterftegevallen door coronaire hartziekte (CHD) of niet-fataal myocardinfarct (MI) [4-6]. Het blijft echter onbekend of verdere risicostratificatie en gerichte intensivering van therapie kan leiden tot additionele voordelen in patiënten met nadelige plaquekarakteristieken.

Deze secundaire post-hoc analyse (n=1.769) van de SCOT-HEART trial bepaalde de mate van nadelige coronaire arterie plaquekarakteristieken op coronaire CTA en hun associatie met daaropvolgende klinische uitkomsten. De SCOT-HEART trial was een multicenter, gecontroleerde trial met coronaire CTA in poliklinische patiënten (n=2.073) met verdenking op angina pectoris door CAD. Deelnemers werden gerandomiseerd naar standaardzorg of coronaire CTA bovenop standaardzorg en gevolgd voor vijf jaar [7]. CV-risico werd beoordeeld met behulp van de ASSIGN-score, een score die gevalideerd is voor de Schotse populatie [8]. Coronairarterie calcium (CAC)-score werd beoordeeld met niet-contrast CT met behulp van de Agatston scoremethode. Coronairarteriën werden gekarakteriseerd op basis van ernst van stenose: normaal, niet-obstructief of obstructief. Voor elk van 15 coronaire segmenten werd de aan- of afwezigheid van de volgende karakteristieken beoordeeld: positieve remodeling, ‘low attenuation’ plaque, gecalcificeerde plekken en het ‘napkin ring’-teken. Een individuele nadelige plaque werd gedefinieerd als een met positieve remodeling of ‘low attenuation’ plaque. Het primaire klinische eindpunt was het optreden van sterfte door CHD of niet-fataal MI.

Belangrijkste resultaten

Plaquekarakteristieken

Van 26.535 geanalyseerde segmenten van 1.769 patiënten werd positieve remodeling gezien in 1.163 segmenten (4.4%), low attenuation plaque in 213 (0.8%), gecalcificeerde plekken in 472 (1.8%) en het napkin ring-teken in 78 segmenten (0.3%).
608 patiënten (34%) hadden nadelige plaques. Deze patiënten hadden een hogere CV-risicoscore en een hogere calciumscore. Sterfte door CHD of niet-fataal MI werd driemaal vaker gezien in patiënten met ≥1 nadelige plaque, in vergelijking met diegenen zonder nadelige plaques (4.1% vs. 1.4%, P<0.001; HR: 3.01, 95%CI: 1.61-5.63, P=0.001).
Aanwezigheid van gecalcificeerde plekken of het napkin ring-teken was niet geassocieerd met uitkomsten.
De meeste events werden gezien in diegenen met nadelige plaques in de proximale segmenten, in plaats van in de middelste en distale segmenten (4.7% vs. 1.7%, P=0.197).

Stenose van coronairarterie

Patiënten met obstructieve CAD hadden een tweemaal hoger risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI (4.9% vs. 2.4%, P=0.024; HR: 1.99, 95%CI: 1.05-3.79, P=0.036), in vergelijking met diegenen met niet-obstructieve CAD.
Nadelige plaques werden gezien in 40% (268/671) van de patiënten met niet-obstructieve CAD en in 75% (340/452) van de patiënten met obstructieve CAD.
Na vijf jaar werden vergelijkbare uitkomsten gezien voor patiënten met niet-obstructieve CAD en obstructieve CAD zonder nadelige plaques (HR: 4.95, 95%CI: 1.34-18.29, P=0.016 en HR: 7.73, 95%CI: 1.73-34.54, P=0.007), in vergelijking met diegenen met gezonde coronairarteriën.
In vergelijking met patiënten met gezonde coronairarteriën was het aantal sterfgevallen door CHD of niet-fataal MI na vijf jaar meer dan tienmaal zo hoog in patiënten met obstructieve CAD en nadelige plaques (HR: 11.50, 95%CI: 3.39-39.04, P<0.001).

Coronaire arterie calcium-score

In patiënten met een CAC-score ≥1.000 Agatston units (AU) was het risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI dertienmaal hoger, in vergelijking met diegenen zonder calcificatie van de coronairarterie. Algemeen beschouwd, was calcificatie positief geassocieerd met een hoger risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI.
In patiënten met obstructieve CAD werd een achtmaal hogere CAC-score gevonden, in vergelijking met diegenen met niet-obstructieve CAD (435 AU [IQR: 138-1.127 AU] vs. 54 AU [IQR: 12-190 AU], P<0.001).
In een multivariabele analyse was de CAC-score de enige statistisch significante voorspeller van sterfte door CHD of niet-fataal MI (HR: 1.17, 95%CI: 1.04-1.33).
Het risico op events verschilde niet tussen diegenen met vs. zonder nadelige plaque met een CAC-score >100 AU.
In diegenen met een CAC-score <100 AU werd een hoger risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI gezien in diegenen met een nadelige plaque, in vergelijking met diegenen zonder een nadelige plaque (HR: 3.38, 95%CI: 1.13-10.08, P=0.03).

Conclusie

Deze post-hoc analyse van de SCOT-HEART trial toonde aan dat nadelige plaquekarakteristieken op coronaire CTA prognostische informatie kan verschaffen over nadelige events tot vijf jaar later in poliklinische patiënten met verdenking op angina pectoris door CAD. Hoewel deze bevindingen suggereren dat plaquesamenstelling en de hemodynamische gevolgen geassocieerd zijn met toekomstige MI, blijkt de belangrijkste factor in patiëntuitkomsten de last van coronaire atherosclerose te zijn. Patiënten met obstructieve CAD en nadelige plaques toonden de hoogste sterfteaantallen door CHD en meeste niet-fatale MI’s gedurende follow-up, wat wijst op de identificatie van een subgroep patiënten die baat hebben bij intensievere medische therapie.

Redactioneel commentaar

In hun redactionele commentaar [9] bediscussiëren Shaw et al. interessante lessen die voortkwamen uit de secundaire analyse die werd uitgevoerd door Williams et al..

De observatie dat de aanwezigheid van nadelige plaquekarakteristieken geassocieerd was met het risico op sterfte door CHD of niet-fataal MI in univariabele analyse, maar dat dit niet meer significant was in een multivariabel model, herinnert ons eraan dat kwetsbaarheid van een plaque niet gelijk staat aan de kwetsbaarheid van een patiënt. Verschillende factoren beïnvloeden plaquelast en het dynamische samenspel van al deze factoren en hun effect op het risico op een CV-event is moeilijk te beoordelen. De data lieten zien dat een nadelige plaque voorspellend was na twee jaar, maar niet na vijf jaar follow-up, wat overeenkomt met het eerdere beschreven concept van een temporele aard van risico. Ziekteprogressie en daarop inwerkende therapeutische interventie kunnen de prognostische relatie tussen een factor en uitkomsten verzwakken.

Een opmerkelijke bevinding van de SCOT-HEART trial was dat CAC CHD-uitkomsten voorspelde in modellen waarin de aanwezigheid van obstructieve CAD en markers van nadelige plaques dit niet waren. De auteurs merken op dat de CAC-score de totale last van atherosclerose weerspiegelt en daarom een majeure determinant van risico is. De data verkregen in diegenen met een minimale CAC toonden een ~driemaal hoger risico op CAD-events. Dus deze data ondersteunen de rol van een losstaande CAC-meting als middel voor selectief gebruik van CTA, voornamelijk in diegenen gecategoriseerd met een lage pre-test risicoscore.

De auteurs concluderen dat we, met de mogelijkheid om atherosclerose in het hele hart te kwantificeren en te karakteriseren met behulp van niet-invasieve beeldvorming, het CAD-risico beter kunnen gaan begrijpen op basis van diverse atherosclerotische ziektemarkers in grote klinische populatie. Het is belangrijk om eerder aandacht te vestigen op de dynamiek dan op cross-sectionele karakteristieken van de plaques. “We hebben nog zoveel te leren over atherosclerose en kwetsbaarheid van de patiënt.”

Referenties

1. Motoyama S, Ito H, Sarai M, et al. Plaque characterization by coronary computed tomography angiography and the likelihood of acute coronary events in mid-term follow-up. J Am Coll Cardiol 2015;66:337–46.

2. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, et al. Computed tomographic angiography characteristics of atherosclerotic plaques subsequently resulting in acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2009;54:49–57.

3. Thomsen C, Abdulla J. Characteristics of high-risk coronary plaques identified by computed tomographic angiography and associated prognosis: a systematic review and metaanalysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17:120–9.

4. SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography and 5 year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33.

5. SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an openlabel, parallel-group, multicentre trial. Lancet 2015;385:2383–91.

6. Williams MC, Hunter A, Shah ASV, et al. Use of coronary computed tomographic angiography to guide management of patients with coronary disease. J Am Coll Cardiol 2016;67:1759–68.

7. Newby DE, Williams MC, Flapan AD, et al. Role of multidetector computed tomography in the diagnosis and management of patients attending the rapid access chest pain clinic, The Scottish computed tomography of the heart (SCOT- HEART) trial: study protocol for randomized controlled trial. Trials 2012;13:184.

8. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H, SIGN group on risk estimation. Adding social deprivation and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN score from the Scot- tish Heart Health Extended Cohort (SHHEC). Heart 2007;93:172–6.

9. Shaw LJ, Blankstein R, Min JK. Outcomes in stable coronary disease. Is defining high-risk atherosclerotic plaque important? JACC 2019;73(3):302-4.

Vind dit artikel online op JACC