Diabetes verhoogt mortaliteits- en morbiditeitsrisico in oudere patiënten met ischemische beroerte
Bij patiënten met ischemische beroerte ≥65 jaar is diabetes geassocieerd met een hoger risico op sterfte, terugkerende events, HF en ziekenhuisopnames.
Diabetes and long-term outcomes of ischaemic stroke: findings from Get With The Guidelines-StrokeLiteratuur - Echouffo-Tcheugui JB, Xu H, Matsouaka RA, et al. - Eur Heart J 2018; published online ahead of print
Achtergrond
Diabetespatiënten hebben een verhoogd risico op ischemische beroerte (IS) vergeleken met niet-diabetische individuen, maar het is niet duidelijk in welke mate diabetes mellitus (DM) de langetermijnresultaten na IS beïnvloedt [1,2]. In deze studie werden de langetermijnresultaten van IS patiënten met en zonder DM geëvalueerd.
De gebruikte gegevensbron was de Get With The Guidelines (GWTG)-Stroke, een Amerikaans nationaal prospectief beroerte register en programma voor kwaliteitsverbeterings [3,4]. Patiënten kwamen in aanmerking voor deze analyse als ze een diagnose van IS hadden en ≥65 jaar oud waren. De uitkomsten werden beoordeeld na 1 jaar en 3 jaar na ontslag.
De primaire uitkomst was sterfte door alle oorzaken. De secundaire uitkomsten omvatten een samenstelling van sterfte en heropname door alle oorzaken, een samenstelling van sterfte en CV heropname, heropname door alle oorzaken, opname voor terugkerende IS of tijdelijke ischemische aanval (TIA), opname voor alleen terugkerende IS, opname voor acuut myocard infarct (AMI), opname voor hartfalen (HF), CV heropname, niet-CV opname, en niet IS/TIA heropname.
Belangrijkste resultaten
De studie bevatte 409060 IS patiënten uit 1690 locaties, van wie 29.6% DM hadden. Na multivariabele aanpassing was DM geassocieerd met hogere risico’s op uitkomsten vergeleken met de niet-DM groep. Cumulatieve incidentie cijfers (diabetes vs. niet-diabetes) en de aangepaste hazard ratio’s na 3 jaar waren:
- sterfte door alle oorzaken: 45.98% vs. 44.20%, 1.24; 95%CI: 1.23–1.25
- heropname door alle oorzaken: 71.30% vs. 63.74%, 1.22; 95%CI: 1.21–1.23
- samenstelling van sterfte en heropname door alle oorzaken: 84.12% vs. 79.28%, 1.21; 95%CI: 1.20–1.22
- samenstelling van sterfte en CV heropname: 69.45% vs. 64.30%, 1.19; 95%CI: 1.18–1.20
- IS/TIA heropname: 15.94% vs. 13.27%, 1.18; 95%CI: 1.16–1.20
- IS heropname: 12.57% vs. 10.29%, 1.20; 95%CI: 1.18–1.23
- AMI heropname: 4.72% vs. 2.95%, 1.55; 95%CI: 1.49–1.60
- HF heropname: 10.27% vs. 6.39%, 1.60; 95%CI: 1.56–1.64
- niet-CV heropname: 58.30% vs. 50.33%, 1.28; 1.26–1.29
- niet-IS/TIA heropname: 67.72% vs. 59.72%, 1.23; 95%CI: 1.22–1.25
Alle P waarden waren <0.0001.
Conclusie
IS patienten met diabetes ≥65 jaar hebben een hoger risico op sterfte, IS/TIA terugkerende events, en ziekenhuisopnames vergeleken met IS patiënten zonder diabetes. Deze resultaten ondersteunen de behoefte aan vroege ontdekking en zorgverbetering van IS patiënten in diabetes.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel artikel benadrukken Fadini en Cosentino [5] de sterkte en zwakke punten van de studie van Echouffo-Tcheugoui et al. Sterke punten omvatten de grote studieomvang, de prospectieve methodologie, de pure selectie van het ischemische beroertesubtype en de robuuste aanpassing voor klinische kenmerken, terwijl de zwakheden de uitsluiting van patiënten jonger dan 65 jaar, een indirecte, casusgerelateerde databasekoppeling en de mogelijkheid van resterende confounders omvatten. Verder bespreken ze wat de slechte uitkomst van IS patiënten met diabetes zou kunnen veroorzaken en vatten ze de resultaten samen van trials met nieuwe glucoseverlagende geneesmiddelen die een impact hebben op CV uitkomsten, en meer specifiek op een beroerte. Uiteindelijk erkennen de auteurs de noodzaak om de zorg voor diabetische patiënten na ischemische beroerte te verbeteren en zij concluderen: “Tegenwoordig ontstaan er nieuwe preventieve, diagnostische en therapeutische mogelijkheden om de zorg voor diabetische patiënten na ischemische beroerte te verbeteren. Paradoxaal genoeg resulteert het gebruik van SGLT2-remmers om ziekenhuisopname voor hartfalen (HHF) bij type 2 diabetes te voorkomen niet in een daling van het risico op beroerte, maar kan het zelfs verhogen, terwijl glucoseverlagende medicijnen met potentiële voordelen op het risico op een beroerte geen bescherming tegen HHF bieden (GLP-1RA) of kan het HHF risico (pioglitazone) verhogen. Deze opvallende voorbeelden van concurrerende cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met diabetes suggereren dat gerandomiseerde gecontroleerde trials verder moeten kijken dan simplistische samengestelde eindpunten en, vooral, combinatietherapieën moeten onderzoeken die bijzonder effectief kunnen zijn. Alomvattende behandeling van CVD bij diabetes blijft een bewegend doelwit en daarom een grote therapeutische uitdaging.“
Referenties
1. Luitse MJA, Biessels GJ, Rutten GEHM, et al. Diabetes, hyperglycaemia, and acute ischaemic stroke. Lancet Neurol 2012;11:261–271.
2. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Current national patterns of comorbid diabetes among acute ischemic stroke patients. Cerebrovasc Dis 2012;33:411–418.
3. Fonarow GC, Reeves MJ, Smith EE, et al. Characteristics, performance measures, and in-hospital outcomes of the first one million stroke and transient ischemic attack admissions in get with the guidelines-stroke. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:291–302.
4. Xian Y, Fonarow GC, Reeves MJ, et al. Data quality in the American Heart Association Get With The Guidelines-Stroke (GWTG-Stroke): results from a national data validation audit. Am Heart J 2012;163:392–398.e1.
5. Fadini GP and Cosentino F. Diabetes and ischaemic stroke: a deadly association. Eur Heart J 2018; published online ahead of print.
Download de slideVind dit artikel online op Eur Heart J 2018
Klik hier om de slide te bekijken
