DOAC vermindert fatale en majeure trombo-embolische events bij medisch zieke patiënten na ontslag
Behandeling met 10 mg rivaroxaban vermindert fatale en majeure trombo-embolische events zonder bloedingen significant te verhogen bij medisch zieke patiënten na ontslag, vergeleken met placebo.
Post-Discharge Prophylaxis With Rivaroxaban Reduces Fatal and Major Thromboembolic Events in Medically Ill PatientsLiteratuur - Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW et al., - J Am Coll Cardiol. 2020. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.071.
Introductie en methoden
Veel acuut medisch zieke patiënten lopen risico op veneuze trombo-embolie (VTE) [1]. Ziekenhuisopname is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van VTE en dit risico blijft bestaan na ontslag uit het ziekenhuis [2,3]. In de MARINER trial werden medisch zieke patiënten met aanvullende risicofactoren voor VTE gerandomiseerd naar gebruik van rivaroxaban (eenmaal daags 10 mg bij patiënten met een creatinineklaring [CrCl] ≥50 ml/min of 7.5 mg per dag voor mensen met CrCl 30 tot <50 ml/min op baseline) of placebo gedurende 45 dagen na ontslag [4]. De studie toonde geen verlaging aan van het primaire eindpunt van symptomatische VTE en VTE-gerelateerde sterfte. Secundaire eindpunten voor effectiviteit toonden echter wel een vermindering van 56% van symptomatische VTE en een vermindering van 27% van de symptomatische VTE en sterfte door alle oorzaken. Bovendien bleek de dosis rivaroxaban van 7.5 mg niet effectief. De huidige verkennende analyse evalueerde of rivaroxaban de incidentie van symptomatische VTE, MI, niet-hemorragische beroerte en CV sterfte kon verminderen bij patiënten die behandeld werden met 10 mg rivaroxaban, in vergelijking met placebo.
MARINER was een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial en includeerde patiënten die ≥40 jaar oud waren, ten minste 3 en niet meer dan 10 dagen voorafgaand aan randomisatie in het ziekenhuis lagen voor een acute medische ziekte, en andere risicofactoren voor VTE hadden (aangetoond door een totaal gemodificeerde IMPROVE VTE-risicoscore van ≥4 of VTE-risicoscore van 2 of 3 met D-dimeer >2× de bovengrens van normaal). Tijdens de ziekenhuisopname kregen patiënten tromboprofylaxe met laagmoleculairgewicht heparine of ongefractioneerde heparine. Patiënten met een verhoogd bloedingsrisico werden geëxcludeerd. De populatie die in de huidige analyse werd onderzocht, bestond uit 4,909 patiënten die 10 mg rivaroxaban kregen en 4,913 patiënten die placebo kregen, gedurende 45 dagen na ontslag. De gemiddelde leeftijd was 67.8 jaar, 55.5% was man en 96.5% was wit.
De effectiviteitsuitkomst van de huidige verkennende analyse was de vooraf gespecificeerde samengestelde uitkomst van symptomatische VTE, MI, niet-hemorragische beroerte en CV sterfte. De belangrijkste veiligheidsuitkomst was majeure bloeding.
Belangrijkste resultaten
- De samengestelde uitkomst van symptomatische VTE (DVT en niet-fatale PE), MI, niet-hemorragische beroerte en CV sterfte trad op bij 1.28% van de patiënten in de rivaroxaban-groep en bij 1.77% van de patiënten in de placebogroep (HR 0.72, 95%CI 0.52-1.00, P=0.049).
- Een trend naar grotere risicoreducties met rivaroxaban vergeleken met placebo werd gezien voor symptomatische DVT in de onderste ledematen (HR 0.20, 95%CI 0.04-0.91) en symptomatische niet-fatale PE (HR 0.36, 95%CI 0.12-1.14)
- Majeure bloeding trad op bij 0.27% van de patiënten in de rivaroxaban-groep en 0.18% van de patiënten in de placebogroep (HR 1.44, 95%CI 0.62-3.37, P=0.398).
- Als gekeken wordt naar het type majeure bloeding, had 0.22% van de patiënten in de rivaroxaban-groep en 0.12% van de patiënten in de placebogroep majeure bloedingen met een daling van hemoglobine van ≥2 g/dl. 0.16% Van de patiënten in de rivaroxaban-groep en 0.06% van de patiënten in de placebogroep kregen transfusie van >2U rode bloedcellen (of bloed). Er waren 2 fatale bloedingen in de rivaroxaban-groep en 2 bloedingen in een kritische locatie in elke groep.
Conclusie
Deze verkennende analyse suggereert dat het gebruik van 10 mg rivaroxaban na ontslag leidt tot een risicoreductie van de samengestelde uitkomst van symptomatische VTE, MI, niet-hemorragische beroerte en CV sterfte, zonder een significante toename van majeure bloedingen, vergeleken met placebo bij medisch zieke patiënten met risicofactoren voor VTE.
Referenties
1. Piazza G, Fanikos J, Zayaruzny M, Goldhaber SZ. Venous thromboembolic events in hospitalized medical patients. Thromb Haemost 2009;102:505–10.
2. Office of the Surgeon General, National Heart, Lung, and Blood Institute. Publications and reports of the Surgeon General. In: The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Rockville, MD: Office of the Surgeon General, 2008.
3. Amin AN, Varker H, Princic N, Lin J, Thompson S, Johnston S. Duration of venous thromboembolism risk across a continuum in medically ill hospitalized patients. J Hosp Med 2012;7:231–8.
4. Spyropoulos AC, Ageno W, Albers GW, et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after hospitalization for medical illness. N Engl J Med 2018;379:1118–27.