Effect van edoxaban versus warfarine op de frequentie en ernst van epistaxis bij AF

In een post-hocanalyse van de ENGAGE AF-TIMI 48-studie onder met een antistollingsmiddel behandelde AF-patiënten, kreeg 1 op de 20 epistaxis. Vergeleken met warfarine verlaagde edoxaban 30 mg per dag, maar niet 60 mg, het risico hierop.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Semco RS, Bergmark RW, Murphy SA, et al. - Epistaxis Versus Nonepistaxis Bleeding in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation: Results From the ENGAGE AF‐TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2025 Jan 21;14(2):e031434. doi: 10.1161/JAHA.123.031434

Introductie en methoden

Achtergrond

Epistaxis komt vaak voor bij patiënten die antitrombotische therapie krijgen [1-4]. Hoewel de ENGAGE AF-TIMI 48-studie (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 48) heeft laten zien dat edoxaban het risico op niet-gastro-intestinale bloedingen verminderde in vergelijking met warfarine [5], is het effect van deze orale directe factor Xa-remmer op epistaxis niet onderzocht.

Doel van de studie

In een post-hocanalyse van de ENGAGE AF-TIMI 48-studie onderzochten de auteurs de frequentie, ernst en klinische uitkomsten van epistaxis en het behandeleffect van edoxaban versus warfarine bij AF-patiënten.

Methoden

De ENGAGE AF-TIMI 48-studie was een internationale, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-RCT waarin 21.105 patiënten met AF en CHADS₂-score ≥2 werden gerandomiseerd naar edoxaban in een hogere dosis (60 mg per dag; dosisreductie naar 30 mg indien nodig), edoxaban in een lagere dosis (30 mg per dag; dosisreductie naar 15 mg indien nodig) of warfarine [6]. De mediane follow-upduur was 2,8 jaar. In de huidige analyse werden patiënten met een intracraniële bloeding tijdens de follow-up uitgesloten, waardoor 20.792 patiënten overbleven in het behandelde veiligheidscohort.

Uitkomstmaten

De primaire werkzaamheidsuitkomstmaat van de studie was de tijd tot de eerste vastgelegde beroerte (ischemisch of hemorragisch) of systemische embolie. De belangrijkste veiligheidsuitkomstmaat bestond uit vastgelegde ernstige bloedingen tijdens de behandeling zoals gedefinieerd volgens de criteria van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

Belangrijkste resultaten

Frequentie en ernst van epistaxis

• In het behandelde veiligheidscohort kregen 5247 patiënten (25,2%) ≥1 bloeding: 1008 (4,8%) hadden last van epistaxis en 4239 (20,4%) hadden alleen andere bloedingen dan epistaxis.

• Epistaxis was minder ernstig dan bloedingen anders dan epistaxis (ISTH-ernstige bloeding: 3,2% vs. 20,7%; klinisch relevante niet-ernstige bloeding: 64,7% vs. 60,1%; kleine bloeding: 32,1% vs. 19,2%; P<0,001).

• De frequentie van permanente stopzetting van het studiegeneesmiddel was vergelijkbaar tussen patiënten met epistaxis en degenen met een andere bloeding dan epistaxis (33,6% vs. 35,7%; P=0,21). Er was ook geen significant verschil in het percentage patiënten dat het onderzoekgeneesmiddel permanent stopzette tussen de groep met epistaxis en die zonder bloedingen (33,5%; P=0,94).

• Wanneer de patiënten werden ingedeeld naar de ernst van de bloeding, was het percentage dat het gebruik van het studiegeneesmiddel permanent staakte na epistaxis versus een andere bloeding dan epistaxis vergelijkbaar onder patiënten met een ISTH-ernstige bloeding (59,4% vs. 53,6%; P=0,52) of klinisch relevante niet-ernstige bloeding (32,5% vs. 33,3%; P=0,70), maar hoger bij patiënten met een kleine bloeding (33,3% vs. 23,9%; P=0,001).

Behandeleffect

• Een Cox-proportional hazards-analyse toonde dat patiënten die de hogere dosering edoxaban kregen (n=6951) een vergelijkbaar risico op epistaxis hadden als degenen die behandeld werden met warfarine (n=6880) (2,59%/jaar vs. 2,37%/jaar; HR: 1,09; 95%BI: 0,95-1,26; P=0,224).

• Patiënten in de groep met een lagere dosis edoxaban (n=6961) (1,72%/jaar) hadden echter een verlaagd risico op epistaxis vergeleken met patiënten in de warfarinegroep (HR: 0,73; 95%BI: 0,62-0,86; P<0,001).

Conclusie

In deze post-hocanalyse van de ENGAGE AF-TIMI 48-studie kwam epistaxis vaak voor (5% gedurende ~3 jaar follow-up) bij met een antistollingsmiddel behandelde AF patiënten, maar was dit type bloeding minder ernstig dan bloedingen anders dan epistaxis. Een derde van de patiënten stopte met hun antistollingsbehandeling, ongeacht of ze epistaxis, een andere bloeding dan epistaxis of helemaal geen bloeding hadden. Een lagere dosis edoxaban (30 mg per dag) verminderde het risico op epistaxis met 27% vergeleken met warfarine, terwijl een hogere dosis edoxaban (60 mg per dag) geen effect had.

Vind dit artikel online op J Am Heart Assoc.

Referenties

1. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med. 2021;384:944–951. doi: 10.1056/NEJMcp2019344
2. Seidel DU, Jacob L, Kostev K, Sesterhenn AM. Risk factors for epistaxis in patients followed in general practices in Germany. Rhinology. 2017;55:312–318. doi: 10.4193/Rhin17.105
3. Stadler RR, Kindler R, Holzmann D, Soyka MB. The long-term fate of epistaxis patients with exposure to antithrombotic medication. Eur Arch Otorrinolaringol. 2016;273:2561–2567. doi: 10.1007/s00405-016-3913-9
4. Abrich V, Brozek A, Boyle TR, Chyou PH, Yale SH. Risk factors for recurrent spontaneous epistaxis. Mayo Clin Proc. 2014;89:1636–1643. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.09.009
5. Bergmark BA, Kamphuisen PW, Wiviott SD, Ruff CT, Antman EM, Nordio F, Kuder JF, Mercuri MF, Lanz HJ, Braunwald E, et al. Comparison of events across bleeding scales in the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Circulation. 2019;140:1792–1801. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041346
6. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013;369:2093–2104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907