Effect van SGLT2i op hemodynamica in patiënten met HFrEF
Behandeling met empagliflozine had geen effect op de pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP)/cardiale index (CI) ratio en CI in rust of tijdens inspanning bij patiënten met HFrEF. De PCWP was echter significant verlaagd over het volledige inspanningsbereik.
Effect of Empagliflozin on Hemodynamics in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection FractionLiteratuur - Omar M, Jensen J, Frederiksen PH, et al. - J Am Coll Cardiol. 2020;76:2740-2751, doi: 10.1016/j.jacc.2020.10.005.
Introductie en methoden
SGLT2 remming verbetert significant CV uitkomsten bij patiënten met type 2 diabetes met of zonder een voorgeschiedenis van HF [1-4]. Ook lieten uitgebreide studies in patiënten met HFrEF die een SGLT2i behandeling kregen een risicoreductie zien in CV sterfte en ziekenhuisopname voor HF [5,6]. Het mechanisme van SGLT2i dat leidt tot verbeterde CV uitkomsten blijft echter onbekend. Op basis van preklinische data zijn mogelijke hypothetische mechanismen voor deze positieve uitkomsten omgekeerde cardiale remodellering, wijzigingen in plasmavolume, myocardiale omschakeling van substraat en effecten op myocardiale mitochondriale functie [7-9].
Verhoogde linker ventriculaire (LV) vullingsdruk die samen voorkomt met onvoldoende cardiale output (CO) in rust of tijdens inspanning is een kenmerk van HFrEF [10]. Zo geeft de relatie tussen LV vullingsdruk en CO inzicht in de hemodynamische aanpassingen van het hart tijdens inspanningen. Deze studie onderzocht de effecten van SGLT2i behandeling op hemodynamica bij patiënten met HFrEF door de ratio pulmonale capillaire wiggedruk (PCWP) tot de cardiale index (CI) in rust en tijdens inspanning te onderzoeken.
Deze studie is onderdeel van de door onderzoekers geïnitieerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde trial Empire HF. Patiënten met HFrEF werden van 6 maart 2018 tot 10 september 2019 in het Odense Universitair Ziekenhuis, Odense, Denemarken geïncludeerd. Patiënten met stabiel HFrEF, New York Heart Association (NYHA) functionele klasse II tot III symptomen en LVEF ≤40% werden geselecteerd. Patiënten (n=70; 18 tot 85 jaar) werden, bovenop de standaard HF-behandeling van de patiënt, gerandomiseerd (1:1) naar empagliflozine (10 mg eenmaal daags) of gematchte placebo. Patiënten ondergingen een rechter hartkatheterisatie (RHC) tijdens rust en inspanning om de PCWP te meten en transthoracale echocardiografie om het LV volume bij rust te bepalen. PCWP werd bepaald als het gemiddelde van ≥3 hartcycli in rust en >10 hartcycli tijdens inspanning. Om de CI te berekenen werd de CO gedeeld door het lichaamsoppervlak. De primaire uitkomst was de PCWP/CI ratio bij maximale inspanning na 12 weken follow-up. Secundaire eindpunten omvatten de verandering in PCWP en CI ratio tussen de empagliflozine- en placebogroep en de individuele componenten tijdens alle inspanningsfasen.
Belangrijkste resultaten
- Er was geen behandeleffect op de PCWP/CI ratio bij maximale inspanning bij patiënten die behandeld werden met empagliflozine vergeleken met patiënten die met placebo werden behandeld (-0.15 mm Hg/L/min/m², 95% CI: -1.63 tot 1.34 mm Hg/L/min/m²).
- De PCWP naar CI ratio in rust in de groep met empagliflozine was na 12 weken significant verlaagd ten opzichte van baseline (0.86 mm Hg/L/min/m², 95% CI: -1.71 tot -0.02 mm Hg/L/min/m², P=0.045), maar niet in de placebogroep. Er werd echter geen behandeleffect gezien.
- De empagliflozinegroep liet een significante vermindering in PCWP na maximale inspanning (4.14 mm Hg, 95% CI: 6.86 tot 1.42 mm Hg, P=0.003) en tijdens alle stadia van inspanning (3.38 mm Hg, 95% CI: 4.48 tot 2.28, P<0.001) zien vergeleken met baseline.
- Patiënten die met empagliflozine werden behandeld hadden een significante verbeterde PCWP tijdens alle inspanningsfasen vergeleken met patiënten met placebo (-2.40 mm Hg, 95% CI: -3.96 tot -0.84 mm Hg, P=0.003).
- PCWP bij patiënten in rust die gedurende 12 weken met empagliflozine werden behandeld was met 17% verlaagd vergeleken met baseline (2.16 mm Hg, 95% CI: 3.84 tot 0.47 mm Hg, P=0.01). PCWP in rust was na een 12 weken behandeling in de placebogroep vergelijkbaar met baselinewaarden. Er waren echter geen significante behandeleffecten tussen de twee groepen waargenomen.
- 12 Weken behandeling met empagliflozine had geen effect op CI in rust of tijdens (maximale) inspanning.
- Empagliflozinebehandeling resulteerde in een verschuiving naar rechts in LV eind-diastolisch drukvolume relatie en een verminderde berekende LV kamer stijfheid (β coëfficiënt: 7.5, 95% CI: 0.64 tot 14.30 mm Hg, P=0.03), hoewel er geen significante behandeleffecten tussen empagliflozine en placebo werden waargenomen.
Conclusie
De door onderzoekers geïnitieerde studie toonde aan dat 12 weken behandeling met empagliflozine bij patiënten met HFrEF geen effect had op de PCWP/ratio in rust of tijdens inspanning vergeleken met placebo. Er was echter een significant behandeleffect van empagliflozine op PCWP tijdens alle fasen van inspanning, wat suggereert dat deze patiënten mogelijk een vermindering in LV druk hebben.
Referenties
1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373: 2117–28.
2. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2018;380:347–57.
3. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377: 644–57.
4. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, et al. Heart failure outcomes with empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME trial. Eur Heart J 2016;37:1526–34.
5. Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020;383: 1413–24.
6. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019;381: 1995–2008.
7. Verma S, McMurray JJV, Cherney DZI. The metabolodiuretic promise of sodium-dependent glucose cotransporter 2 inhibition: the search for the sweet spot in heart failure. JAMA Cardiol 2017; 2:939–40.
8. Verma S, McMurray JJV. SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review. Diabetologia 2018;61:2108–17.
9. Verma S, Lam CSP, Kosiborod M. Empagliflozin and heart failure. Circulation 2019;139:2831–9.
10. Simmonds SJ, Cuijpers I, Heymans S, and Jones EAV. Cellular and molecular differences between HFpEF and HFrEF: a step ahead in improved pathological understanding. Cells 2020;9:242.