Effect van weglaten van antiplaatjesmiddel bij met antistolling behandelde AF-patiënten met coronairlijden

In een systematische review en meta-analyse van 4 open-label-RCT’s onder patiënten met AF en stabiel coronairlijden was OAC-monotherapie geassocieerd met een lager bloedingsrisico maar geen verhoogd risico op ischemische events vergeleken met OAC plus antiplaatjestherapie.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Rashedi S, Keykhaei M, Sato A, et al. - Anticoagulation and Antiplatelet Therapy for Atrial Fibrillation and Stable Coronary Disease: Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. 2025 Mar 25;85(11):1189-1203. doi: 10.1016/j.jacc.2024.12.030.

Introductie en methoden

Achtergrond

Voor patiënten met AF en stabiel coronairlijden is zowel orale antistolling (OAC) als enkelvoudige antiplaatjestherapie (single antiplatelet therapy, SAPT) geïndiceerd [1-4]. Het blijft echter onduidelijk wat de beste antitrombotische strategie op lange termijn is om het ischemische risico en het bloedingsrisico in evenwicht te houden [5]. Recente RCT’s hebben tegenstrijdige resultaten laten zien voor het risico op ischemische events en elke studie had onvoldoende power voor deze uitkomst [6-9]. Eerdere gepoolde analyses kenden ook hun beperkingen, zoals een gebrek aan vooraf gespecificeerde methoden, uitsluiting van enkele relevante RCT’s en het onvermogen om resultaten in subgroepen te evalueren [10,11].

Doel van de studie

Het doel van de studie was de effectiviteit en veiligheid te vergelijken tussen OAC-monotherapie en OAC plus SAPT bij patiënten met AF en stabiel coronairlijden en in vooraf gespecificeerde potentiële prognostische subgroepen, op basis van gepoolde RCT-resultaten.

Methoden

In een systematische review en meta-analyse op studieniveau, die was gebaseerd op een vooraf gespecificeerd protocol en strenge statistische methoden, zocht een samenwerkende groep van onderzoekers systematisch in PubMed, Embase en ClinicalTrials.gov tot 9 september 2024 naar RCT’s waarin OAC-monotherapie versus OAC plus SAPT werd onderzocht bij patiënten met stabiel coronairlijden en AF. Van de 690 gescreende records werden 4 gepubliceerde open-label-RCT’s, alle uitgevoerd in Oost-Azië, geïncludeerd (totale n=4092): EPIC-CAD (Edoxaban vs Edoxaban with Antiplatelet agent in Patients with Atrial Fibrillation and Chronic Stable Coronary Artery Disease; OAC-monotherapie bestond uit edoxaban), PRAEDO-AF (Prospective Randomized Study of Safety Outcomes Treated with Edoxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease and Atrial Fibrillation; edoxaban), AFIRE (Atrial Fibrillation and Ischemic Events with Rivaroxaban in Patients with Stable Coronary Artery Disease; rivaroxaban) en OAC-ALONE (Optimizing Antithrombotic Care in Patients With Atrial Fibrillation and Coronary Stent; warfarine, dabigatran, rivaroxaban, apixaban of edoxaban) [8-11]. De mediane follow-upduur varieerde van 12 tot 30 maanden (totale geschatte gewogen gemiddelde follow-uptijd: 21,9 maanden).

Uitkomstmaten

De primaire effectiviteitsuitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van MI, ischemische beroerte, systemische embolie of totale sterfte. Secundaire effectiviteitsuitkomstmaten waren de individuele componenten van de primaire effectiviteitsuitkomstmaat, cardiovasculaire sterfte en ongeplande coronaire revascularisatie.

De primaire veiligheidsuitkomstmaat bestond uit ernstige bloedingen volgens de definitie van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Een aanvullende veiligheidsuitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen volgens de ISTH-definities.

Belangrijkste resultaten

Effectiviteit

• Er was geen verschil in het optreden van de primaire effectiviteitsuitkomstmaat tussen patiënten die waren behandeld met OAC-monotherapie (n=2049) en degenen die OAC plus SAPT kregen (n=2043) (7,3% vs. 8,2%; HR: 0,90; 95%BI: 0,72-1,12; P=0,34), met matige heterogeniteit tussen de studies (I²=45%).
• Ook was er geen verschil in het risico op MI (1,0% vs. 0,7%; HR: 1,51; 95%BI: 0,75-3,04; P=0,25; I²=0%), ischemische beroerte (1,9% vs. 2,1%; HR: 0,89; 95%BI: 0,57-1,37; P=0,59; I²=0%), systemische embolie (0,15% vs. 0,15%; HR: 0,94; 95%BI: 0,81-1,09; P=0,43; I²=0%), totale sterfte (4,2% vs. 5,3%; HR: 0,94; 95%BI: 0,49-1,80; P=0,84; I²=65%), cardiovasculaire sterfte (2,4% vs. 3,0%; HR: 0,79; 95%BI: 0,54-1,15; P=0,22; I²=22%) of ongeplande coronaire revascularisatie (1,4% vs. 1,4%; HR: 0,98; 95%BI: 0,58-1,64; P=0,93; I²=0%) tussen de OAC-monotherapiegroep en de groep met OAC plus SAPT.

Veiligheid

• Het gebruik van OAC-monotherapie was geassocieerd met een lager risico op ernstige bloedingen (3,3% vs. 5,7%; HR: 0,59; 95%BI: 0,44-0,79; P<0,001; I²=0%) en ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen (10,0% vs. 18,4%; HR: 0,53; 95%BI: 0,44-0,63; P<0,001; I²=58%) vergeleken met OAC plus SAPT.

Subgroepanalyses

• Subgroepanalyse toonde consistente resultaten voor de primaire effectiviteitsuitkomstmaat in subgroepen gestratificeerd naar leeftijd, geslacht, aanwezigheid van DM, CHA₂DS₂-VASc-score, eerdere PCI of antiplaatjesmiddel (alle P voor interactie>0,05).
• Voor de primaire veiligheidsuitkomstmaat liet subgroepanalyse geen effectmodificatie zien in de vooraf gespecificeerde subgroepen, behalve een grotere afname van het bloedingsrisico met OAC-monotherapie vergeleken met OAC plus SAPT bij mannen (HR: 0,46; 95%BI: 0,34-0,62) dan bij vrouwen (HR: 0,92; 95%BI: 0,52-1,63; P voor interactie=0,03) en bij patiënten met DM (HR: 0,44; 95%BI: 0,26-0,73) dan bij degenen zonder DM (HR: 0,86; 95%BI: 0,57-1,30; P voor interactie=0,04).

Conclusie

In deze systematische review en meta-analyse van 4 open-label-RCT’s onder patiënten met AF en stabiel coronairlijden was OAC-monotherapie geassocieerd met een lager risico op ernstige bloedingen maar geen verhoogd risico op ischemische events vergeleken met OAC plus SAPT. De omvang van de vermindering van het bloedingsrisico met OAC-monotherapie leek groter te zijn bij mannen en bij patiënten met DM.

Vind dit artikel online op J Am Coll Cardiol.

Referenties

1. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(1):109–279. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.08.017
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373–498. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612
3. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA guideline for the management of patients with chronic coronary disease: a report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2023;82(9):833–955. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.04.003
4. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415–3537. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
5. Hatala R, Hlivák P. Atrial fibrillation in chronic coronary syndromes: a neglected challenge. Eur Heart J. 2024;45(5):376–378. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad781
6. Yasuda S, Kaikita K, Akao M, et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med. 2019;381(12):1103–1113. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1904143
7. Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al. Open-label randomized trial comparing oral anticoagulation with and without single antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease beyond 1 year after coronary stent implantation: OAC-ALONE Study. Article. Circulation. 2019;139(5):604–616. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036768
8. Fukamachi D, Okumura Y, Matsumoto N, et al. Edoxaban monotherapy in nonvalvular atrial fibrillation patients with coronary artery disease. J Interv Cardiol. 2022;2022:5905022. https://doi.org/10.1155/2022/5905022
9. Cho MS, Kang D-Y, Ahn J-M, et al. Edoxaban antithrombotic therapy for atrial fibrillation and stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2024;391(22):2075–2086. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2407362
10. Shakir A, Khan A, Agarwal S, et al. Dual therapy with oral anticoagulation and single antiplatelet agent versus monotherapy with oral anticoagulation alone in patients with atrial fibrillation and stable ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol. 2023;66(2):493–506. https://doi.org/10.1007/s10840-022-01347-1
11. Ahmed M, Ahsan A, Shafiq A, et al. Meta-analysis comparing oral anticoagulant monotherapy versus dual antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease. Clin Cardiol. 2024;47(10):e70026. https://doi.org/10.1002/clc.70026