Effect van HF-therapieën op gestandaardiseerde nieruitkomsten bij HF-patiënten

Analyse van gegevens op individueel patiëntniveau van 6 HF-studies toonde dat het behandeleffect van steroïde-MRA’s, ARNI en SGLT2-remming op gestandaardiseerde strenge nieruitkomsten neutraal of gunstig was vergeleken met de controlearm.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie vanButt JH, McMurray JJ, Claggett BL, et al.- Therapeutic Effects of Heart Failure Medical Therapies on Standardized Kidney Outcomes: Comprehensive Individual Participant-Level Analysis of 6 Randomized Clinical Trials. Circulation. 2024 Sep 1 [Online ahead of print]. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.071110.

Introductie en methoden

Achtergrond

Er is grote variatie in de nieruitkomstmaten van geneesmiddelenonderzoek voor HF door een gebrek aan een standaarddefinitie van dergelijke events [1]. Hierdoor is het moeilijk om de resultaten van deze studies te interpreteren en te vergelijken.

Doel van de studie

De auteurs beoordeelden de effecten van meerdere HF-therapieën op verschillende samengestelde nieruitkomsten in hedendaagse studies bij patiënten met HFrEF en HFpEF.

Methoden

Voor deze analyse werden gegevens op individueel patiëntniveau verzameld uit 6 RCT’s naar de steroïde-MRA’s eplerenon (EMPHASIS-HF) en spironolacton (TOPCAT Americas), de ARNI sacubitril/valsartan (PARADIGM-HF, PARAGON-HF) en de SGLT2-remmer dapagliflozine (DAPA-HF, DELIVER) [2-7]. In de EMPHASIS-HF-, TOPCAT Americas-, DAPA-HF- en DELIVER-studies werd het betreffende geneesmiddel vergeleken met placebo, terwijl sacubitril/valsartan werd vergeleken met enalapril (PARADIGM-HF) of valsartan (PARAGON-HF).

Alle patiënten met een serumcreatininemeting bij randomisatie werden geïncludeerd (n=28.690). De eGFR-waarde werd berekend met behulp van de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration-creatininevergelijking uit 2009.

Uitkomstmaten

De gestandaardiseerde samengestelde nieruitkomstmaat was gedefinieerd als: (1) een aanhoudende eGFR-daling (vermindering van eGFR bevestigd met volgende meting ≥30 dagen later) van ≥40%, ≥50% of ≥57%, (2) eindstadium van nierziekte (//end-stage kidney disease//, ESKD; d.w.z.: dialyse, niertransplantatie of aanhoudende eGFR-daling tot <15 ml/min/1,73 m²) of (3) niersterfte. De aanvullende uitkomstmaat was alleen ESKD.

Belangrijkste resultaten

• Wanneer de strengste definitie van een aanhoudende daling van de eGFR (≥57%) werd gehanteerd, varieerde het percentage patiënten dat de gestandaardiseerde samengestelde nieruitkomstmaat ervaarde van 0,3% tot 3,3%.
• Het percentage patiënten bij wie de samengestelde nieruitkomstmaat met de minst strenge definitie van een aanhoudende eGFR-daling (≥40%) optrad, varieerde van 1,0% tot 10,0%.
• Behandeling met een steroïde-MRA verdubbelde het risico op de samengestelde nieruitkomstmaat inclusief een aanhoudende eGFR-daling ≥40% vergeleken met placebo in de EMPHASIS-HF-studie (HR: 1,98; 95%BI: 1,20-3,26) en in de TOPCAT Americas-studie (HR: 1,95; 95%BI: 1,43-2,65).
• Wanneer echter strengere definities van een aanhoudende eGFR-daling (≥50% of ≥57%) werden gebruikt, waren deze behandeleffecten minder duidelijk en niet langer significant.
• Behandeling met een ARNI leek de incidentie van de samengestelde nieruitkomstmaat consistent te verlagen, ongeacht de specifieke eGFR-drempel die werd gebruikt, hoewel de verlaging alleen statistisch significant was met de ≥50%-drempel in de PARAGON-HF-studie (HR: 0,60; 95%BI: 0,40-0,92) en de ≥40%-drempel in dezelfde studie (HR: 0,60; 95%BI: 0,47-0,76).
• Het mogelijk gunstige effect van de SGLT2-remmer op de samengestelde nieruitkomstmaat was duidelijker wanneer strengere eGFR-drempels werden gehanteerd, hoewel geen van de effecten statistisch significant was.
• Geen van de HF-therapieën had een statistisch significant effect op het optreden van alleen ESKD in vergelijking met placebo.

Conclusie

In deze analyse van gegevens op individueel patiëntniveau van 6 hedendaagse HF-studies werd de incidentie van de gestandaardiseerde samengestelde nieruitkomstmaat grotendeels beïnvloed door een andere eGFR-drempel te gebruiken om een aanhoudende eGFR-daling te definiëren, waarbij een hogere incidentie werd gezien bij minder strenge definities.

Wanneer een strengere nieruitkomstdefinitie (inclusief aanhoudende eGFR-daling ≥50% of ≥57%) werd gebruikt, hadden steroïde-MRA’s, ARNI en SGLT2-remming een neutraal of gunstig effect op de samengestelde nieruitkomstmaat vergeleken met de controlearm. Voor behandeling met een steroïde-MRA verdubbelde toepassing van de minst strenge definitie (inclusief aanhoudende eGFR-daling ≥40%) het risico op de samengestelde nieruitkomstmaat vergeleken met placebo. Volgens de auteurs omvatte dit echter “acute dalingen in de eGFR die uiteindelijk misschien niet de langetermijneffecten op de nierziekteprogressie weerspiegelen.”

Vind dit artikel online op Circulation.

Referenties

1. Khan MS, Bakris GL, Packer M, Shahid I, Anker SD, Fonarow GC, Wanner C, Weir MR, Zannad F, Butler J. Kidney function assessment and endpoint ascertainment in clinical trials. Eur Heart J. 2022;43:1379–1400.
2. Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in Patients with Systolic Heart Failure and Mild Symptoms. New England Journal of Medicine. 2011;364:11–21.
3. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383–1392.
4. McMurray JJ V, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371:993–1004.
5. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, Ge J, Lam CSP, Maggioni AP, Martinez F, Packer M, Pfeffer MA, Pieske B et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381:1609–1620.
6. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, Anand IS, Bělohlávek J et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2019;381:1995–2008.
7. Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, de Boer RA, DeMets D, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine. 2022;387:1089–1098.