Frequentie, trends en voorspellers van vroege sterfte na AF ablatie
In een cohort uit de dagelijkse praktijk met data van >60.0000 ablatieprocedures uitgevoerd tussen 2010-2015 was de frequentie van vroege sterfte 0.46%. Sterke voorspellers van vroege sterfte waren procedurele complicaties, CHF en laag volume van AF ablatie in het ziekenhuis.
Risk of Mortality Following Catheter Ablation of Atrial FibrillationLiteratuur - Cheng EP, Liu CF, Yeo I et al. - J Am Coll Cardiol 2019, 74:2254–64, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.1036
Introductie en methoden
Het aantal AF ablatieprocedures dat wereldwijd wordt uitgevoerd stijgt, en daarom is er een behoefte om frequencies van serieuze complicaties na ablatie in de dagelijkse praktijk te begrijpen. Studies hebben gesuggereerd dat er een stijging is in frequenties van AF ablatie-gerelateerde complicaties [1,2].
Sterfte in het ziekenhuis gerelateerd aan AF ablatie tijdens index opname wordt geschat tussen 0% en 0.8% [1,3-9]. Maar frequenties van sterfte door complicaties die kunnen plaatsvinden tijdens heropnames zijn onbekend.
Deze studie onderzocht real-world data over de frequentie, trends en voorspellers van vroege sterfte na AF ablatie, gedefinieerd door gecombineerde sterfte in het ziekenhuis tijdens index opname of 30-dagen heropname na AF katheterablatie. Voor dit doel werden 60.203 opnamedossiers van patiënten die AF ablatie ondergingen van 2010 tot 2015 geïdentificeerd met behulp van de Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) en Nationwide Readmissions Database (NRD).
Het primaire eindpunt was totale vroege sterfte na AF ablatie, gedefinieerd als sterfte tijdens opname voor index AF ablatie of tijdens 30-dagen heropname na ablatie.
Belangrijkste resultaten
- Frequentie van totale sterfte na AF ablatie was 0.46% (95%CI:0.37-0.52%). Van de 276 patiënten die overleden, overladen 126 (45.7%) tijdens index opname en 150 (54.3%) gedurende 30-dagen heropname. Mediane tijd tot sterfte was 11.6 (IQR:4.2-22.7) dagen.
- In vergelijking met overlevenden, waren patiënten die overleden ouder, hadden een hogere last van comorbiditeiten (40.1% vs. 14.4% met Elixhauser comorbiditeit score ≥4, P<0.001), waren procedures minder vaak uitgevoerd in hogere-volume centra en academische ziekenhuizen, woonden ze vaker in buurten met lager huishoudinkomen en hadden ze langere duur van index opname en hogere frequenties van procedurele complicaties (25.6 vs. 6.6%; P<0.001).
- Er was een significante verhoging in kwartaal frequenties van vroege sterfte van 0.25% tot 1.35% (P voor trend <0.001) tussen 2010 en 2015. Dit was parallel met een verhoging in kwartaal frequenties van index procedurele complicaties, verhoging in de gemiddelde leeftijd van patiënten ten tijde van ablatie en verhogingen in de prevalentie van comorbiditeiten.
- Procedurele complicaties tijdens index opname waren onafhankelijk geassocieerd met vroege sterfte (adjOR: 4.06; 95%CI: 2.40 tot 6.85; P<0.001). CHF (adjOR: 2.20; 95% CI: 1.20 tot 4.03; P=0.011]), anemie (adjOR: 1.83; 95% CI: 1.13 tot 2.96; P=0.015), coagulopathie (adjOR: 2.14; 95% CI:1.04 tot 4.39; P=0.046), en leeftijd (adjOR: 1.04; 95%CI: 1.00 tot 1.07; P=0.046) waren onafhankelijke voorspellers van vroege sterfte na AF ablatie. Patiënten die AF ablatie ondergingen uitgevoerd in laag volume centra (laag-volume vs. hoog volume tertielen) hadden significant hogere kans of vroege sterfte (adjOR: 2.35; 95% CI: 1.33 tot 4.15; P=0.003).
- Belangrijke oorzaken van heropname in patiënten die vroeg overleden waren cardiaal (30%), infectieus (30%), respiratoir (17%) en neurologisch (12%). De vier meest voorkomende individuele primaire heropname diagnoses waren septicemie (15%), CHF (15%), pneumonie (7.4%), en beroerte (5.9%).
Conclusie
In deze analyse van een nationaal representatief real-world cohort met data van >60.000 opnamedossiers van patiënten die AF ablatie ondergingen tussen 2010 en 2015 was frequentie van vroege sterfte 0.46%. Tussen 2010 en 2015 werd er een trend voor verhoging in frequentie van vroege sterfte na AF ablatie gezien, als ook een verhoging in procedurele complicaties en prevalentie van comorbiditeiten. Index procedurele complicaties, CHF en laag volume van ablatie in het ziekenhuis waren significant geassocieerd met een hoger risico op vroege sterfte na AF ablatie. Sepsis en CHF waren de belangrijkste oorzaken van heropname in die patiënten die vroeg stierven. Optimaliseren van management van HF en verminderen van procedurele complicaties zijn mogelijk aanpakken om vroege sterfte na AF ablatie te verlagen.
Redactioneel commentaar
In zijn redactionele commentaar [10] schrijft Calkins dat hij eerst verbaasd was over de bevindingen van deze studie. Hij had zelf nooit een patiënt gehad die overleed na AF ablatie en belangrijke trials zoals FIRE and ICE, CASTLE AF en CABANA hebben geen sterfte gerapporteerd. Maar deze studies zijn allemaal gebaseerd op hoog volume uitvoerder, die voornamelijk procedures uitvoeren in academische centra. De studie door Cheng et al. gebruikte daarentegen de Nationwide Readmission Database, die data van AF ablatie omvat uitgevoerd in de gehele VS door artsen met variabele ervaring.
Hij benoemt kort het 2017 Consensus Document on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillations, waarin voorwaarden voor training voor AF ablatie gedefinieerd zijn als 50 procedures tijdens opleiding en aanbevelingen staan dat uitvoerders ten minste 2 ablatieprocedures per maand zouden moeten uitvoeren om competentie te behouden. Hij eindigt door te zeggen: ‘Het is duidelijk dat ervaring uitmaakt. Er is geen twijfel dat de beste uitkomsten verkregen worden in hoog-volume ziekenhuizen door hoog-volume uitvoerders.’
Referenties
1. Tripathi B, Arora S, Kumar V, et al. Temporal trends of in-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States: an update from Nationwide Inpatient Sample database (2011–2014). J Cardiovasc Electrophysiol 2018;29:715–24.8.
2. Hosseini SM, Rozen G, Saleh A, et al. Catheter ablation for cardiac arrhythmias: utilization and inhospital complications. JACC Clin Electrophysiol 2017;3:1240–8.
3. Deshmukh A, Patel NJ, Pant S, et al. In-hospital complications associated with catheter ablation of atrial fibrillation in the United States between 2000 and 2010. Circulation 2013;128:2104–12.
4. Srivatsa UN, Danielsen B, Amsterdam EA, et al. CAABL-AF (California Study of Ablation for Atrial Fibrillation). Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e005739.
5 Cappato R, Calkins H, Chen S-A, et al. Prevalence and causes of fatal outcome in catheter ablation of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2009;53:1798–803.
6. Cappato R, Calkins H, Chen S-A, et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–8.
7. Abdur RK, Wazni OM, Barakat AF, et al. Lifethreatening complications of atrial fibrillation ablation. JACC Clin Electrophysiol 2019;5:284–91.
8. Voskoboinik A, Sparks PB, Morton JB, et al. Low rates of major complications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation maintained over 14 Years: a single centre experience of 2750 consecutive cases. Heart Lung Circ 2018;27:976–83.
9. Piccini JP, Sinner MF, Greiner MA, et al. Outcomes of Medicare beneficiaries undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Circulation 2012;126:2200–7.
10. Calkins H. When it Comes to the Mortality Rates of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation, Experience Matters. J Am Coll Cardiol 2019;74-2265-6.