Geen verlaging in sterfte en CV uitkomsten met katheterablatie in AF

In de CABANA trial resulteerde procedure van katheterablatie niet een verlaging van sterfte, invaliderende beroerte, ernstige bloeding of hartstilstand in symptomatische AF patiënten vergeleken met geneesmiddeltherapie.

Introductie en methoden

Katheterablatie voor atriumfibrilleren (AF) is tegenwoordig een therapeutische optie voor een breed spectrum van AF patiënten en verschillende studies hebben gesuggereerd dat katheterablatie effectiever is in het verlagen van terugkerende AF events dan antiaritmica [1-5]. Een kleine trial waarin ablatie vs. medicatietherapie werd vergeleken in symptomatische AF patiënten en systolische HF patiënten suggereerde dat succesvolle ablatie overleving mogelijk kan verlengen [5]. Data van grote gerandomiseerde klinische trials over uitkomsten met ablatie vs. medische therapie ontbreken.

Daarom testte de onderzoeker-geïnitieerde, multicenter, prospectieve, gerandomiseerde, open-label Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation (CABANA) trial of ablatie voor AF effectiever was in het verminderen van de primaire uitkomst, een samenstelling van sterfte, invaliderende beroerte, ernstige bloeding of hartstilstand, in vergelijking met medicatie in symptomatische en onvoldoende behandelde AF patiënten. De trial includeerde 2204 patiënten ≥65 jaar of <65 jaar met 1 of meer risicofactoren voor beroerte, en die 2 of meer voorvallen van paroxysmaal AF hadden of 1 voorval van aanhoudend AF 6 maanden voor randomisatie. Van november 2009 tot april 2016 werden patiënten gerandomiseerd in een 1:1 ratio naar katheterablatie (n=1108) of medicatietherapie (n=1096). Follow-up ging door tot december 2017, voor een mediane duur van 48.5 maanden. Secundaire eindpunten waren totale mortaliteit, totale mortaliteit of CV ziekenhuisopname, en terugkerend AF.

Co-primair eindpunt van kwaliteit van leven (QoL) was bepaald na 12 maanden met behulp van de Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life (AFEQT) samengevatte score en de Mayo AF-Specific Symptom Inventory (MAFSI) frequentie score en score van ernstigheid (published by Mark DB, Anstrom KJ, Sheng S, Effect of Catheter Ablation vs Medical Therapy on Quality of Life Among Patients With Atrial Fibrillation -The CABANA Randomized Clinical Trial, JAMA 2019, doi: 10.1001/jama.2019.0692).

Gedurende de trial werd het ontwerp aangepast door langzame inclusie en lager dan verwachte verzamelde event aantallen (een mortaliteitspercentage van 12% na 3 jaar was verwacht, maar daadwerkelijke mortaliteitspercentage was 4.1% na 3 jaar). In februari 2013 werd het belangrijkste secundaire eindpunt, een samenstelling van sterfte, invaliderende beroerte, ernstige bloeding of hartstilstand, het primaire eindpunt en totale sterfte werd het belangrijkste secundaire eindpunt, en follow-up werd verlengd naar gemiddeld 4 jaar of nog langer.

Van de 1008 patiënten die waren toegewezen aan katheterablatie ondergingen 1006 (90.8%) ablatie en 215 patiënten (19.4%) ondergingen meerdere procedures. In de katheterablatiegroep, ontvingen 44.6% ook antiaritmica op een bepaald moment in de trial en 26.5% bij de laatste follow-up. Een totaal van 301 patiënten (27.5%) in de medicatiegroep stak over naar katheterablatie gedurende follow-up.

Belangrijkste resultaten

• In de intention-to-treat (ITT) analyse, vond de primaire uitkomst plaats in 8.0% van de patiënten in de katheterablatiegroep en 9.2% van de patiënten in de medicatiegroep (HR 0.86, 95%CI:0.65-1.15, log-rank P=0.30).
• In de ITT analyse, stief 5.2% in de katheterablatiegroep en 6.1% in de medicatiegroep (HR 0.85, 95%CI: 0.60-1.21, log-rank P=0.38). Het eindpunt van totale sterfte of CV ziekenhuisopname gebeurde in 51.7% van de katheterablatiegroep en in 58.1% in de medicatiegroep (HR 0.83, 95%CI: 0.74-0.93, log-rank P=0.001).
• Het secundaire eindpunt van terugkerend AF (gemeten door een studie ECG event opnamesysteem in 1240 patiënten), geanalyseerd door ITT met sterfte als concurrerend risico, was verminderd in de katheterablatiegroep vs. medische therapiegroep (adjHR 0.52, 95%CI: 0.45-0.60, P<0.001).
• In een analyse van diegenen die behandeling ontvangen hadden, was het primaire eindpunt verminderd met katheterablatie vs. medicatietherapie (HR 0.67, 95%CI: 0.50-0.89, P=0.006). Totale sterfte en sterfte of CV ziekenhuisopname ware ook verminderd met katheterablatie vs medische therapie (respectievelijk HR 0.60, 95%CI: 0.42-0.86, P=0.005, HR 0.83, 95%CI: 0.74-0.94, P=0.002).
• Meest voorkomend serieuze nadelige events in de katheterablatiegroep was harttamponade (0.8%). Andere nadelige events in de katheterablatiegroep waren kleine hematoma’s (2.3%). In de medicatiegroep werden schildklierafwijkingen (1.6%) en pseudoaneurisma (1.1%) gerapporteerd.

QoL resultaten

• Na 12 maanden waren gemiddelde samengevatte AFEQT scores (bereik 0-100, lagere score betekent meer AF-gerelateerde invaliditeit) 86.4 punten in de katheterablatiegroep en 80.9 punten in de medicatiegroep (gemiddeld verschil 5.3 punten, 95%CI:3.7-6.9, P<0.001). Gemiddelde MAFSI frequentiescore (bereik 0-40, hogere score betekent hogere frequentie van symptomen) na 12 maanden was 6.4 punten in de katheterablatiegroep en 8.1 punten in de medicatiegroep (gemiddelde verschil -1.7 punten, 95%CI:-2.3 tot -1.2, P<0.001). Gemiddelde MAFSI ernstigheid score (bereik 0-30, lagere score betekent minder ernstige symptomen) was 5.0 punten in de katheterablatiegroep vs. 6.5 punten in de medicatiegroep (verschil -1.5 punten, 95%CI:-2.0 tot -1.1, P<0.001).

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op JAMA