Geen verschil in ex vivo trombogeniciteit met ticagrelor monotherapie vs. DAPT
Een substudie van de TWILIGHT trial liet zien dat trombogeniciteit, bepaald ex vivo door het meten van trombose-oppervlakte, vergelijkbaar was tussen patiënten die op ticagrelor monotherapie zaten en diegenen op DAPT.
Ticagrelor With or Without Aspirin After PCI- The TWILIGHT Platelet SubstudyLiteratuur - Baber U, Zafar MU, Dangas, G et al. - J Am Coll Cardiol 2020;75:578–86, doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.056
Introductie en methoden
Korte duur van duale antiplaatjestherapie (DAPT) gevolgd door het weglaten van aspirine en behouden van een P2Y12 remmer is een potentieel therapeutische aanpak om bloedingsrisico te verlagen terwijl ischemisch voordeel behouden blijft in patiënten na PCI [1]. Deze aanpak werd getest in de TWILIGHT (Ticagrelor With Aspirin or Alone in High-Risk Patients After Coronary Intervention) trial en toonde aan dat ticagrelor monotherapie klinisch relevante bloedingen verlaagde zonder verhoging van ischemische events in hoog risico patiënten die PCI ondergaan met medicijn-afgevende stents [2].
Deze farmacodynamische substudie van TWILIGHT onderzocht het effect van ticagrelor monotherapie vs. ticagrelor plus aspirine op bloed trombogeniciteit en plaatjesreactiviteit.
TWILIGHT was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde trial die hoog risico patiënten includeerde die PCI ondergingen en aspirine en ticagrelor ontvingen na ontslag [2]. Na 3 maanden DAPT werden patiënten gerandomiseerd in een 1:1 ratio naar aspirine plus ticagrelor or placebo plus ticagrelor. Deze substudie werd uitgevoerd in 1 centrum (Mount Sinai Hospital, New York, NY, VS) en includeerde 51 patiënten (23 gerandomiseerd naar ticagrelor monotherapie en 28 naar DAPT). De primaire uitkomst was bloed trombogeniciteit, gemeten als het oppervaltke van een trombus gevormd onder hoge-shear dynamische flow condities over de aorta van een varken in een ex vivo Badimon perfusiekamer [3-6]. Plaatjesreactiviteit werd gemeten in volbloed door impedance aggregometrie met gebruik van de Multiplate Analyzer, in reactie op plaatjesagonisten adenosine difosfaat (ADP), trombine, en cyclo-oxygenase (COX-1) (wat geblokt wordt door aspirine) arachidonzuur (AA) en collageen. Trombogeniciteit en plaatjesreactiviteit werden gemeten direct na randomisatie (baseline) en 1 tot 6 maanden na randomisatie (mediane tijd tussen metingen was 41 dagen, IQR: 31-61 dagen).
Belangrijkste resultaten
- Voor de meeste patiënten was trombose oppervlakte niet veranderd tussen baseline en follow-up, onafhankelijk van de behandelgroep. Gemiddelde verschil in trombose oppervlakte tussen baseline en follow-up was 21.6 mm² (95% CI: 261.9 tot 305.3 mm²) in diegenen die ticagrelor monotherapie ontvingen en in patiënten die DAPT ontvingen was dit 162.3 mm² (95% CI: 71.3 tot 395.8 mm²).
- Er was geen verschil in post-randomisatie trombose grootte tussen de groepen (gecorrigeerde gemiddelde verschil: 218.2 mm², 95% CI: 575.9 tot 139.9 mm², P=0.22).
- Verschil tussen de 2 groepen voor ADP en trombine-geïnitieerde aggregatie waren respectievelijk -2.2 U (95% CI: -8.2 tot 3.8 U) en 0.96 U (95% CI: -7.1 tot 8.9 U). Plaatjesreactiviteit met COX-1 gevoelige agonisten AA en collageen waren hoger in patiënten die monotherapie ontvingen in vergelijking met patiënten op DAPT (gecorrigeerde gemiddelde verschil met AA: 10.9 U; 95% CI: 1.9 tot 19.9 U, P=0.02 en met collageen: 9.8 U; 95% CI: 0.82 tot 18.8 U, P=0.03).
Conclusie
Deze substudie van de TWILIGHT trial toonde aan dat er geen verschil is in trombogeniciteit tussen patiënten behandeld met ticagrelor monotherapie en diegenen behandeld met DAPT. Plaatjesreactiviteit, gemeten door aggregometrie, in reactie op ADP of trombine was vergelijkbaar tussen groepen, maar was verschillend tussen diegenen op ticagrelor monotherapie en diegenen op DAPT in reactie op agonisten die gevoelig zijn voor COX-1.
Referenties
1. Capodanno D, Mehran R, Valgimigli M, et al. Aspirin-free strategies in cardiovascular disease and cardioembolic stroke prevention. Nat Rev Cardiol 2018;15:480–96.
2. Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after
PCI. N Engl J Med 2019;381:2032–42. Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, et al.
3. Updated expert consensus statement on platelet function and genetic testing for guiding P2Y12
receptor inhibitor treatment in percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv 2019;12:
1521–37.
4. Vilahur G, Segales E, Salas E, Badimon L. Effects of a novel platelet nitric oxide donor (LA816), aspirin, clopidogrel, and combined therapy in inhibiting flow- and lesion-dependent thrombosis in the porcine ex vivo model. Circulation 2004;110:1686–93.
5. Dangas G, Badimon JJ, Smith DA, et al. Pravastatin therapy in hyperlipidemia: effects on thrombus formation and the systemic hemostatic profile. J Am Coll Cardiol 1999;33:1294–304.
6. Zafar MU, Baber U, Smith DA, et al. Antithrombotic potency of ticagrelor versus clopidogrel in type-2 diabetic patients with cardiovascular disease. Thromb Haemost 2017;117:1981–8.