Geslachtsverschillen in relatie tussen toenemende plaquelast en MACE-risico

Analyse van PROMISE onder patiënten met stabiele angina pectoris toonde dat vrouwen minder coronaire plaques hadden, maar dat hun MACE-risico al bij een lagere plaquelast leek toe te nemen en sterker steeg dan bij mannen.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Brendel JM, Mayrhofer T, Karády J, et al. - Risk in Women Emerges at Lower Coronary Plaque Burden Than in Men: PROMISE Trial. Circ Cardiovasc Imaging. 2026 Feb 23:e019011 [Online ahead of print]. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.125.019011

Introductie en methoden

Achtergrond

De prognostische waarde van kwantitatieve metingen van coronaire plaques verschilt tussen mannen en vrouwen. Het verband tussen kwantitatieve plaquemetingen en het risico op MACE kan bij vrouwen bijvoorbeeld sterker zijn, zo blijkt uit analyses van gegevens uit de studies CONFIRM2 en PROMISE (PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain) [1,2]. Toch is het onduidelijk of het HVZ-risico bij beide geslachten evenredig toeneemt naarmate de plaqueomvang groter is.

Doel van de studie

In een observationele analyse van de PROMISE-studie vergeleken de auteurs het HVZ-risicotraject voor verschillende kwantitatieve metingen van coronaire plaques bij vrouwen en mannen met stabiele pijn op de borst.

Methoden

De PROMISE-studie was een multicentrische RCT naar vergelijkende effectiviteit die werd uitgevoerd in de VS en waarin 10.003 stabiele poliklinische patiënten met pijn op de borst maar zonder voorgeschiedenis van coronairlijden die niet-invasief onderzoek nodig hadden, werden geïncludeerd [3,4]. Om het effect van de initiële diagnostiek op de klinische uitkomsten te beoordelen, werden de deelnemers gerandomiseerd naar ofwel een strategie van anatomisch onderzoek met coronaire CT-angiografie (CCTA) ofwel functioneel onderzoek. Met de CCTA-analyse werden het totale volume en de last van coronaire plaques gekwantificeerd, inclusief verkalkte en niet-verkalkte plaques en plaques met lage attenuatie. De huidige analyse omvatte alleen patiënten die waren toegewezen aan de CCTA-studiearm (n=4267). De mediane follow-upduur was 26 maanden (IQR: 18-34).

Uitkomstmaat

De primaire uitkomstmaat van de PROMISE-studie was vastgelegde MACE, gedefinieerd als een samengestelde uitkomst van totale sterfte, niet-fataal MI of ziekenhuisopname wegens instabiele angina pectoris.

Belangrijkste resultaten

• Bij aanvang van de studie hadden minder vrouwen ≥1 plaques dan mannen (1213/2199 (55,2%) vs. 1541/2068 (74,5%); P<0,001).
• Onder deelnemers met ≥1 plaques was het mediane totale plaquevolume bij vrouwen kleiner dan bij mannen (77,5 mm³; IQR: 32,8-182 vs. 156 mm³; IQR: 59,3-343; P<0,001), maar er was geen verschil in de mediane totale plaquelast (37,8%; IQR: 27,6-48,8% vs. 38,7%; IQR: 28,9-47,4%; P=0,791).
• Tijdens de follow-up bedroeg de incidentie van MACE 2,3% bij vrouwen en 3,4% bij mannen. Een naar geslacht gestratificeerde Cox-proportional hazards-analyse, gecorrigeerd voor de ASCVD-risicoscore, toonde een stijgend MACE-risico bij toenemende kwartielen van de totale plaquelast, met een gecorrigeerde HR voor kwartiel 4 ten opzichte van kwartiel 1 van 6,06 (95%BI: 2,53-14,49; P<0,001) bij vrouwen en van 3,64 (95%BI: 1,56-8,52; P=0,003) bij mannen.
• Na aanvullende correctie voor de coronaire calciumscore, aanwezigheid van stenose ≥50% en kenmerken van een hoogrisicoplaque was het MACE-risico bij vrouwen in kwartiel 4 van de totale plaquelast versus kwartiel 1 licht verminderd (gecorrigeerde HR: 5,43; 95%BI: 1,94-15,20; P=0,001), maar het was niet langer statistisch significant bij mannen (gecorrigeerde HR: 1,94; 95%BI: 0,59-6,41; P=0,279).
• In een naar geslacht gestratificeerde Cox-regressieanalyse met beperkte kubieke splines vertoonde zowel de totale als de niet-verkalkte plaquelast een niet-lineair verband met de incidentie van MACE en nam het MACE-risico bij vrouwen al bij een lagere plaquelast toe dan bij mannen.
• Het verhoogde MACE-risico (HR>1,0) begon bij een totale plaquelast van 20% bij vrouwen, vergeleken met 28% bij mannen, terwijl de HR=1,5 werd bereikt bij een totale plaquelast van 32% bij vrouwen en van 42% bij mannen.
• Voor de niet-verkalkte plaquelast werd de HR=1,0 overschreden bij 7% onder vrouwen, vergeleken met 9% bij mannen, terwijl de HR=1,5 werd bereikt bij 13% bij vrouwen en bij 20% bij mannen.
• Na correctie voor de ASCVD-risicoscore werden vergelijkbare resultaten gevonden voor de totale en niet-verkalkte plaquelast bij beide geslachten.

Conclusie

In deze observationele analyse van de PROMISE-studie onder patiënten met stabiele pijn op de borst die initiële CCTA ondergingen, hadden vrouwen bij de aanvang van de studie minder vaak ≥1 coronaire plaques dan mannen en hadden ze een kleiner plaquevolume. Toch leek het MACE-risico na ~2 jaar bij vrouwen al op te treden bij een lagere totale of niet-verkalkte plaquelast en steeg dit risico sterker. De auteurs concluderen dat “een bescheiden plaque-accumulatie bij vrouwen een grotere prognostische betekenis lijkt te hebben”. Bovendien “ondersteunen de bevindingen de geslachtsspecifieke interpretatie van uit CCTA afgeleide plaquemetingen. Aangezien de plaquelast rekening houdt met de vaatdiameter, geeft deze bepaling mogelijk een beter beeld van het geslachtsspecifieke risico dan het absolute plaquevolume.”

Vind dit artikel online op Circ Cardiovasc Imaging.

Referenties

1. Feuchtner GM, Lacaita PG, Bax JJ, Rodriguez F, Nakanishi R, Pontone G, Mushtaq S, Buechel RR, Gräni C, Patel AR, et al. AI-quantitative CT coronary plaque features associate with a higher relative risk in women: CONFIRM2-registry. Circ Cardiovasc Imaging. 2025;18:e018235. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.125.018235
2. Brendel JM, Mayrhofer T, Pagidipati N, Karády J, Kolossváry M, Langenbach IL, Langenbach MC, Kerkovits NM, Jung M, Kelsey MD, et al. Sex-specific prognostic value of quantifying coronary plaque in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2025;18:1279–1281. doi: 10.1016/j.jcmg.2025.06.007
3. Douglas PS, Hoffmann U, Lee KL, Mark DB, Al-Khalidi HR, Anstrom K, Dolor RJ, Kosinski A, Krucoff MW, Mudrick DW, et al; PROMISE investigators. PROspective Multicenter Imaging Study for Evaluation of chest pain: rationale and design of the PROMISE trial. Am Heart J. 2014;167:796–803.e1. doi: 10.1016/j.ahj.2014.03.003
4. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, Cole J, Dolor RJ, Fordyce CB, Huang M, et al; PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372:1291–1300. doi: 10.1056/NEJMoa1415516