Gestuurde DAPT de-escalatietherapie in PCI-behandelde ACS patiënten met diabetes vs. niet-diabetes
Er werd geen interactie gezien tussen diabetesstatus, gestuurde DAPT-de-escalatietherapie vs. controletherapie en uitkomsten in ACS patiënten na PCI.
Diabetes and Outcomes following Guided De-Escalation of Antiplatelet Treatment in Acute Coronary Syndrome Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Prespecified Analysis from the Randomized TROPICAL-ACS TrialLiteratuur - Hein R, Gross L, Aradi D et al. - EuroIntervention 2019; doi: 10.4244/EIJ-D-18-01077
Introductie en methoden
Hoewel richtlijnen P2Y12-remming aanbevelen tot één jaar na invasieve procedures in ACS patiënten [1], worden duale antiplaatjestherapie (DAPT) de-escalatiestrategieën gebruikelijk toegepast [2-4] om het grootste ischemische voordeel te behalen gedurende de eerste weken na PCI en om bloedingsrisico te verlagen. Onlangs werd een International Expert Consensus document gepubliceerd dat rapporteerde over de klinische relevantie van omzetting van P2Y12-remmers, waaronder een DAPT de-escalatiestrategie [5].
In de TROPICAL-ACS trial [6] werden invasief-behandelde ACS patiënten gerandomiseerd naar controle (prasugrel) of gestuurde de-escalatie (7 dagen prasugrel gevolgd door 7 dagen clopidogrel). Plaatjesfunctietesten (agonist-geïnduceerde plaatjesaggregatie) werden uitgevoerd 14 dagen na randomisatie en patiënten in de gestuurde de-escalatiegroep gingen door met clopidogrel wanneer plaatjesreactiviteit niet hoog was of werden overgezet op prasugrel wanneer plaatjesreactiviteit hoog was. Patiënten in de controlegroep gingen door met prasugrel. Resultaten van deze trial toonden aan dat DAPT de-escalatie gestuurd door plaatjesfunctietesten, met vroegtijdige overzetting van prasugrel op clopidogrel, effectief en veilig was. Als reactie op deze resultaten bevatten de 2018 ESC/EACTS Guidelines aanbevelingen over gestuurde DAPT de-escalatie dat overwogen kan worden als een alternatieve DAPT-strategie in ACS patiënten.
Er werden geen verschillen in uitkomsten gevonden wanneer gekeken werd naar de effecten van DAPT-strategieën in patiënten met en zonder diabetes [7] en huidige richtlijnen overwegen niet per se langdurige DAPT voor diabetespatiënten. Het is echter belangrijk om te realiseren dat diabetespatiënten een hoger ischemisch risico en hogere plaatjesreactiviteit hebben, wat mogelijk in verschillende effecten van DAPT de-escalatietherapie resulteert. In deze vooraf-gespecificeerde analyse van de TROPICAL-ACS trial werden daarom uitkomsten van gestuurde de-escalatie DAPT-therapie onderzocht in diabetes vs. niet-diabetespatiënten.
De TROPICAL-ACS trial, een onderzoekers-geïnitieerde en gerandomiseerde multicenter trial, includeerde 2.610 ACS patiënten na PCI, die werden gerandomiseerd naar controle (n=1.306) of gestuurde de-escalatiegroep (n=1.304). Voor deze vooraf-gespecificeerde sub-studie werden patiënten ingedeeld als diabetes- (n=527, 20.2%) of niet-diabetespatiënten (n=2083, 79.8%). Primaire eindpunt was een netto klinisch voordeleneindpunt van CV sterfte, MI, stroke en BARC bloedingsgraad ≥2 na 12 maanden.
Belangrijkste resultaten
- In de controlegroep was de mediane plaatjesaggregatie (mediaan [IQR]) significant hoger in diabetes- vs. niet-diabetespatiënten (29.0 U [20.0-40.0] vs. 25.3 U [17.0-37.0], P=0.01). In de gestuurde de-escalatiegroep was plaatjesaggregatie ook hoger in diabetespatiënten vs. niet-diabetespatiënten (44.0 U [31.0- 65.] vs. 38.0 U [25.0-59.0], P=0.005).
- In diabetespatiënten verschilde de éénjaars-incidentie van het primaire eindpunt niet significant tussen gestuurde de-escalatie- en controlegroepen (12.5% vs. 10.8%; HR 1.17; 95%CI:0.71–1.93, P=0.55). Incidentie van BARC ≥2 bloedingen was niet verschillend tussen groepen, noch was sterfte door alle oorzaken na één jaar.
- In niet-diabetespatiënten was de éénjaars-incidentie van het primaire eindpunt lager in de gestuurde de-escalatie- vs. controlegroep (6.1% vs. 8.5%; HR 0.71; 95%CI: 0.52– 0.99, P=0.04). Interactie tussen diabetesstatus en behandeleffecten was niet significant (P=0.10). Incidentie van BARC ≥2 bloedingen en éénjaars-sterfte door alle oorzaken waren niet significant verschillend tussen groepen.
Conclusie
Er werd geen interactie tussen diabetesstatus, gestuurde de-escalatie- vs. controletherapie en uitkomsten gezien in ACS patiënten na PCI in een vooraf-gespecificeerde analyse van de TROPICAL-ACS trial. Resultaten suggereren echter dat in niet-diabetespatiënten primaire uitkomst was verlaagd in diegenen die gestuurde de-escalatietherapie vs. controletherapie ontvingen, terwijl geen verschil in uitkomsten werd gezien met gestuurde de-escalatietherapie vs. controle in patiënten met diabetes.
Referenties
1. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165.
2. Zettler ME, Peterson ED, McCoy LA, et al. Switching of adenosine diphosphate receptor inhibitor after hospital discharge among myocardial infarction patients: Insights from the Treatment with Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) observational study. Am Heart J. 2017;183:62-68.
3. De Luca L, D'Ascenzo F, Musumeci G, et al. Incidence and outcome of switching of oral platelet P2Y12 receptor inhibitors in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention: the SCOPE registry. EuroIntervention. 2017;13:459-466.
4. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized PRAGUE-18 Study. Circulation. 2016;134:1603- 1612.
5. Angiolillo DJ, Rollini F, Storey RF, et al. International Expert Consensus on Switching Platelet P2Y12 Receptor-Inhibiting Therapies. Circulation. 2017;136:1955-1975.
6. Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. 2017;390:1747-1757.
7. Gargiulo G, Windecker S, da Costa BR, et al. Short term versus long term dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stent in patients with or without diabetes: systematic review and meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ. 2016;355:i5483.