Goede kwaliteit antistollingscontrole belangrijk in hoogrisico oudere AF-patiënten

Senoo K and Lip GYH
Stroke. Originally published October 13, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010614

Achtergrond

Het netto klinisch voordeel van warfarinebehandeling in atriumfibrilleren (AF) om het risico op ischemische beroerte en sterfte door alle oorzaken te voorkomen, stijgt met de leeftijd [1], maar het absolute risico op bloeding tijdens antitrombotische behandeling is ook groter met toenemende leeftijd. Het monitoren van antistolling en therapietrouw en het bestaan van comorbiditeiten kan een uitdaging vormen onder ouderen [2].
Daardoor krijgen ouderen met AF soms geen antistolling voorgeschreven of lukt het hen niet warfarinegebruik vol te houden. Dus worden ze mogelijk aan een hoog beroerterisico blootgesteld [3].
Beperkte leeftijdspecifieke gegevens zijn beschikbaar omtrent de incidentie en risicofactoren van beroerte en sterfte in ontstolde patiënten met niet-valvulair AF. Alleen de Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA) trial [4] onderzocht specifiek stroke preventie in AF patiënten van >75 jaar oud, en de Warfarin versus Aspirin for Stroke Prevention in Octogenarians with AF (WASPO) trial onderzocht tachtigers [5].
Dit is een posthoc analyse van de effectiviteits- en veiligheidsuitkomsten in een ouder ontstold AF cohort, namelijk de Evaluating the Use of SR34006 Compared to Warfarin or Acenocoumarol in Patients With Atrial Fibrillation (AMADEUS) trial [6]. Deze multicentre, gerandomiseerde, open-label non-inferioriteitsstudie vergeleek vaste dosis idraparinux met dosis-gecorrigeerde orale vitamine K antagonist-therapie in patiënten met een indicatie voor lange termijn antistolling. De incidentie van nadelige uitkomsten (stroke/systemische embolie [SSE]), CV sterfte werden onderzocht in 2293 ontstolde patiënten met AF uit de warfarine-arm, en tijd in therapeutische range (TTR) werd gerelateerd aan klinische uitkomsten.

Belangrijkste resultaten

• 2293 patiënten met AF op warfarine werden gecategoriseerd in tertielen op basis van leeftijd (<67, 67-74 en >75 jaar). Het primaire eindpunt van CV sterfte en SSE events kwam voor in 3.8%, 2.9% en 1.4% per 100 patiëntjaren (PY) in respectievelijk het bovenste, middelste laagste tertiel.
• Enige klinisch relevante bloeding trad op in respectievelijk 13.3%, 14.4% en 10.7% per 100 PY in de leeftijdstertielen. Ernstige bloedingen werden gezien in respectievelijk 2.6%, 1.1% en 0.8% per 100 PY.
• In de goedgecontrolleerde warfarinesubgroep (TTR>60%), kwamen klinisch relevante bloedingen voor met 7.4%, 9.2% en 8.6% per 100PY in respectievelijke tertielen, en ernstige bloedingen traden op met een frequentie van 1.6%, 0.6% en 0.3% per 100 PY.
• 8 van de totaal 9 ICH cases in de warfarinegroep had TTR<60%.
• Hogere absolute rates van het gecombineerde primaire eindpunt werden gezien met toenemende leeftijd (P voor trend=0.0005, HR: 2.63, 95%CI: 1.23-5.63 voor top vs. laagste tertiel, HR: 1.92, 95CI: 0.87-4.24 voor middel vs. laagste tertiel).
• Absolute rates van klinisch relevante bloeding lieten geen significante trend zien met leeftijd (P voor trend: 0.55).
• Mannen waren jonger dan vrouwen (gemiddelde leeftijd mannen: 69+9 jaar, vrouwen: 72+8 jaar, P<0.001), maar event rates voor het primaire eindpunt en klinisch relevante bloedingen verschilde niet significant tussen de sekses.
• TTR correleerde significant en negatief met enige klinisch relevante bloeding (r=-0.91, P<0.001) en met CV sterfte/SSE rates (r=-0.76, P=0.01).

Conclusie

Ontstolde AF patiënten hebben een hoog risico op CV sterfte en SSE, en dit risico neemt toe met stijgende leeftijd. Leeftijd had geen effect op het risico op enige klinisch relevante bloeding. TTR was significant negatief gerelateerd aan zowel de primaire effectiviteitsuitkomst als aan klinisch relevante bloedingen.

Vind dit artikel online bij Stroke

Referenties

1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in  patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
2. Singer DE, Chang Y, Fang MC, et al. The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2009;151:297–305.
3. DiMarco JP, Flaker G, Waldo AL, et al; AFFIRM Investigators. Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J. 2005;149:650–656. doi: 10.1016/j.ahj.2004.11.015.
4. Hylek EM, D’Antonio J, Evans-Molina C, et al. Translating the results of randomized trials into clinical practice: the challenge of warfarin candidacy among hospitalized elderly patients with atrial fibrillation. Stroke. 2006;37:1075–1080. doi: 10.1161/01. STR.0000209239.71702.ce.
5. Lip GY, Clementy N, Pericart L, et al. Stroke and major bleeding risk in elderly patients aged ≥75 years with atrial fibrillation: the Loire Valley atrial fibrillation project. Stroke. 2015;46:143–150.doi: 10.1161/STROKEAHA.114.007199.
6. Bousser MG, Bouthier J, Buller HR, et al, et al. Comparison of idraparinux with vitamin k antagonists for prevention of thromboembolism in patients with atrial fibrillation: a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2008;371:315–321.