Grote interpersoonlijke variatie in geschatte voordeel van PCSK9-remming bij CAD patiënten
Het potentiële incrementele voordeel van PCSK9-remming varieert sterk tussen patiënten met stabiel CAD, met het grootste voordeel waargenomen bij jongere patiënten met de hoogste risicofactorenbelasting en hoge LCL-c niveaus.
Estimated individual lifetime benefit from PCSK9 inhibition in statin-treated patients with coronary artery diseaseLiteratuur - Kaasenbrood L, Ray KK, Boekholdt SM, et al. - Heart 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Patiënten met coronairlijden (CAD) hebben een hoog risico op terugkerende CV events, vooral als ze hoge LDL-c niveaus hebben, ondanks hoge dosis statinetherapie [1].
Uit de Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER) trial bleek dat de PCSK9-remmer evolocumab het door LDL-c geïnduceerde resterende CV-risico verzwakken, maar het is niet duidelijk welke patiënten moeten worden behandeld met deze effectieve maar dure therapie [2,3].
Deze studie modelleerde het individuele voordeel van PCSK9-remming bij patiënten met stabiel CAD op hoge dosis statine-therapie. Het individuele voordeel werd geschat op basis van een lifetime-perspectief en uitgedrukt in termen van winst in levensverwachting vrij van (recidiverende) beroerte of MI, bij patiënten afkomstig van de Treating to New Targets (TNT) trial [4,5].
De mate van individueel voordeel van PCSK9-remming in aanvullingo op hoge dosis statines werden geschat op basis van:
- individuele relatieve risicoreductie, afgeleid van grote klinische trialgegevens [6] en afhankelijk van het LDL-c niveau van een persoon
- individuele CV ziekteprognose, gebaseerd op twee concurrerende risicomodellen [7,8] die waren afgeleid van patiëntgegevens in de TNT trial
Belangrijkste resultaten
- De studiepopulatie (N=4853) werd gekenmerkt door een hoge interpersoonlijke variatie in het geschatte voordeel van PCSK9-remming.
- Het mediane geschatte lifetime-voordeel van het starten van PCSK9-remming was 5 maanden (IQR: 2-8) en varieerde van <6 maanden bij 61% van de patiënten tot >12 maanden bij 10% van de patiënten.
- Patiënten in de leeftijd van 40-60 jaar met een hoge risicofactorenlast hadden het hoogste geschatte voordeel, vooral als de LDL-c waarden >1.8 mmol/L (> 70 mg/dL) waren.
Conclusie
Het potentiële incrementele voordeel van PCSK9-remming varieert veel tussen patiënten met stabiele CAD op hoog gedoseerde statinebehandeling, variërend van enkele maanden tot meer dan een jaar winst in levensverwachting vrij van recidiverende beroerte of MI. Het grootste voordeel wordt verwacht bij jongere patiënten met een hoge risicofactorenbelasting en hoge LDL-c niveaus. Geïndividualiseerd geschatte behandelvoordeel kan bijdragen aan gerichte behandeling en gedeelde besluitvorming over het al dan niet starten van PCSK9-remming bij statine-behandelde patiënten met stabiel CAD.
Referenties
1. Mora S, Wenger NK, Demicco DA, et al. Determinants of residual risk in secondary prevention patients treated with high- versus low-dose statin therapy: the Treating to New Targets (TNT) study. Circulation 2012;125:1979–87.
2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC , et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–22.
3. Simoons ML, Deckers JW. Intensive LDL lowering therapy for prevention of recurrent cardiovascular events: a word of caution. Eur Heart J 2016;37:520–3.
4. L aRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425–35.
5. Waters DD, Guyton JR, Herrington DM, et al. Treating to New Targets (TNT) Study: does lowering low-density lipoprotein cholesterol levels below currently recommended guidelines yield incremental clinical benefit? Am J Cardiol 2004;93:154–8.
6. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267–78.
7. Wilson PW, D’Agostino R, Bhatt DL, et al. An international model to predict recurrent cardiovascular disease. Am J Med 2012;125:695–703.
8. Hippisley-Cox J, Coupland C, Robson J, et al. Derivation, validation, and evaluation of a new QRISK model to estimate lifetime risk of cardiovascular disease: cohort study using QResearch database. BMJ 2010;341:c6624.