HAS-BLED score voorspelt ernstige bloedingen beter bij AF patiënten op antistolling

Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S et al.
J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 13. doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.1623. [Epub ahead of print]

Achtergrond

Er bestaan verschillende risicostratificatieschema’s voor patiënten met atriumfibrilleren (AF), zoals de CHADS₂ (Congestive heart failure, Hypertension, Age >75, Diabetes mellitus, and prior Stroke or TIA [Doubled])  score [2]. De meer recente CHA₂DS₂-VASc (Cardiac failure or dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [Doubled], Diabetes, Stroke [Doubled] – Vascular disease, Age 65-74 and Sex category [Female]) score focust meer op de initiële identificatie van ‘werkelijk lag risico’-identificatie als eerste beslismoment [1,3,4].
Aangezien het risico op beroerte en bloedingen nauw verwant zijn, correleert de CHADS₂ score nauw met bloedingsfrequentie [5,6]. Als gevolg daarvan gebruiken clinici soms de CHADS₂ score of de CHA₂DS₂-VASc score, als indicator van het bloedingsrisico. Dit zou kunnen leiden tot laag gebruik van orale anticoagulantia (OAC) bij patiënten met hoge scores in deze risico-inschattingen [7-9].
Er zijn specifieke bloedingsrisicoscores ontwikkeld voor patiënten met AF [10]. De HAS-BLED score (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) wordt nu aanbevolen in Europese en Canadese AF richtlijnen om het risico op ernstige bloedingen in AF patiënten op antistolling in te schatten [4,10-12]. HAS-BLED is ook een betere voorspeller gebleken van ernstige bloedingen in zowel klinische trials [13] als in de echte dagelijkse klinische praktijk [14.15]. Bovendien is het de enige risicoscore die intracraniale bloedingen in AF [13] en niet-AF [16] patiënten kan voorspellen.
Deze studie testte de hypothese dat de specifieke bloedingsrisicoscore HAS-BLED meer voorspellende waarde heeft voor ernstige bloedingen dan CHADS₂ en CHA₂DS₂-VASc in AF patiënten op antistolling (acenocoumarol en met een consistente INR tussen 2.0 en 3.0 in de afgelopen 6 maanden). 1370 patiënten werden geïncludeerd en gevolgd voor een mediane periode van 996 (IQR: 802-1254) dagen. 114 patiënten maakten een ernstige bloeding door, waarvan 31 intracrianiaal.

Belangrijkste resultaten

• Univariate analyse liet een voorspellende waarde zien voor zowel de CHADS₂ als de CHA₂DS₂-VASc scores voor bloedingen, met HR: 1.31 (95% CI:1.14-1.52; p<0.001) en HR: 1.22 (95% CI: 1.09-1.37; p=0.001),respectievelijk. De HAS-BLED score voorspelde ernstige bloedingen beter, met HR: 1.94 (95% CI: 1.66-2.28; p<0.001).
• De C-statistiek voor HAS-BLED (gemiddelde: 0.69 + SD 0.03, P<0.001) en het multivariabele model (0.71 + ).03, P<0.001) waren significant hoger dan die voor CHADS₂ (0.59 + 0.03, P=0.002) of CHA₂DS₂-VASc (0.58 + 0.03, P=0.006) (P<0.001 voor beide vergelijkingen).
• Na corrective voor HAS-BLED score, verloren zowel CHADS₂ als CHA₂DS₂-VASc hun significante voorspellende waarde in de multivariate analyse.
• Zowel de netto herclassificatie verbetering (NRI) en de geïntegreerde discriminatieverbetering (IDI) analyses toonden aan dat de HAS-BLED score nauwkeuriger geassocieerd was met ernstige bloedingen dan met de beide andere scores.

Conclusie

Deze studie bevestigt de hypothese dat de HAS-BLED score een bescheiden, maar significant betere voorspellende waarde heeft dan de risicostratificatiescores CHADS₂ and CHA₂DS₂-VASc, voor ernstige bloedingen in AF patiënten die antistolling krijgen. Daarom zou de goedgevalideerde en gebruiksvriendelijke HAS-BLED score gebruikt moeten worden, terwijl de andere scores vermeden zouden moeten worden om een bloedingrisico in the schatten.

References

1. Lip GY. Stroke and bleeding risk assessment in atrial fibrillation: when, how, and why? Eur Heart J. 2012 doi:10.1093/eurheartj/ehs435
2. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864-2870.
3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010; 137:263-72.
4. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33:2719-2747.
5. Poli D, Antonucci E, Marcucci R, et al. Risk of bleeding in very old atrial fibrillation patients on warfarin:
relationship with ageing and CHADS2 score. Thromb Res 2007;121:347-52.
6. Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, et al. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007;115:2689-96.
7. Kirchhof P, Nabauer M, Gerth A, et al; AFNET registry investigators. Impact of the type of centre on management of AF patients: surprising evidence for differences in antithrombotic therapy decisions. Thromb Haemost. 2011;105:1010-23.
8. Wilke T, Groth A, Mueller S, et al. Oral anticoagulation use by patients with atrial fibrillation in Germany. Adherence to guidelines, causes of anticoagulation under-use and its clinical outcomes, based on claims-data of 183,448 patients. Thromb Haemost 2012;107:1053-65.
9. Holt TA, Hunter TD, Gunnarsson C, et al. Risk of stroke and oral anticoagulant use in atrial fibrillation: a cross-sectional survey. Br J Gen Pract 2012;62:e710-7.
10. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al; European Heart Rhythm Association. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Executive Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association [EHRA], endorsed by the European Society of Cardiology [ESC] Working Group on Thrombosis. Thromb Haemost 2011; 106: 997-1011.
11. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. A Novel User-Friendly Score (HAS-BLED) To Assess 1-Year Risk of Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:1093-100.
12. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al; Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines
Committee. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol. 2012;28:125-36.
13. Apostolakis S, Lane DA, Guo Y, et al. Performance of the HEMORR(2)HAGES, ATRIA, and HAS-BLED bleeding risk-prediction scores in nonwarfarin anticoagulated atrial fibrillation patients. J Am Coll Cardiol 2013;61:386-7.
14. Roldan V, Marín F, Fernández H, et al. Predictive value of the HAS-BLED and ATRIA bleeding scores for the
risk of serious bleeding in a “real-world” population with atrial fibrillation receiving anticoagulant therapy. Chest 2013;143:179-84.
15. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, et al. Assessing the risk of bleeding in patients with atrial fibrillation: the Loire Valley Atrial Fibrillation project. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:941-8.
16. Lip GY, Lin HJ, Hsu HC et al. Comparative assessment of the HAS-BLED score with other published bleeding risk scoring schemes for intracranial haemorrhage risk in a non-atrial fibrillation population: The Chin-Shan Community Cohort Study. Int J Cardiol 2013 http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.12.076

Klik door naar dit artikel op Pubmed