HFrEF-patiënten met lage SBP tolereren einddosis ARNI
In een analyse van de TITRATION-studie tolereerde de meerderheid van de patiënten met lage SBP tijdens screening de initiatie/opwaartse titratie tot het einddosisniveau van sacubitril/valsartan met behulp van een geleidelijk opwaarts titratieschema.
Impact of systolic blood pressure on the safety and tolerability of initiating and up-titrating sacubitril/valsartan in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from the TITRATION studyLiteratuur - Senni M, McMurray JJV, Wachter R, et al. - Eur J Heart Fail 2017; published online ahead of print
Achtergrond
Behandeling met sacubitril/valsartan, bij einddoses, vermindert significant CV-sterfte, ziekenhuisopname door HF en sterfte door alle oorzaken in vergelijking met enalapril bij patiënten met HFrEF [1]. Vanwege het dubbele werkingsmechanisme induceert de sacubitril/valsartan-combinatie echter grotere BP-verlagingen in vergelijking met ACEI's en ARB's, die het routinegebruik bij HFrEF-patiënten met een lage SBP kunnen beperken. Lage SBP is geassocieerd met een slechte prognose en in een recente analyse van de Systolic Heart Failure Treatment trial, was elke 10 mmHg lagere SBP tijdens screening geassocieerd met een 12% hoger risico op sterfte door alle oorzaken bij patiënten met chronische HFrEF [2-4 ].
In deze post-hoc analyse van de TITRATION-studie [5] werd de relatie tussen SBP bij screening en de succesvolle initiatie en opwaartse titratie van sacubitril/valsartan geëvalueerd bij HFrEF-patiënten. Gerandomiseerde patiënten werden verdeeld in de volgende 4 SBP-groepen bij screening: 100-110 mmHg; 111 - 120 mmHg; 121-139 mmHg; en ≥ 140 mmHg. In elke SBP-groep werd behandelsucces gedefinieerd als het percentage patiënten dat de sacubitril/valsartan einddosis van 97 mg/103 mg tweemaal daags bereikte en handhaafde zonder enige dosisonderbreking of neerwaartse titratie gedurende 12 weken. Bovendien werd het succes van de verdraagbaarheid gedefinieerd als het percentage patiënten dat sacubitril/valsartan 97 mg/103 mg tweemaal per dag verdroeg gedurende tenminste de laatste 2 weken tot het einde van de studie, ongeacht eerdere dosisonderbreking of neerwaartse titratie.
Belangrijkste resultaten
- Behandelsucces was het hoogst in de twee groepen met SBP> 120 mmHg, waarbij >80% van de patiënten de einddosis sacubitril/valsartan bereikte en handhaafde zonder enige dosisonderbreking of neerwaartse titratie gedurende 12 weken. 76.1% van de patiënten met SBP van 111-120 mmHg, en 72.7% van de patiënten met SBP van 100-110 mmHg bereikte dit doel.
- 80.0% van de patiënten met SBP ≤ 120 mmHg behaalde een behandelsucces met geleidelijke opwaartse titratie, terwijl 68.9% van de patiënten met een sneller opwaarts titratieschema dit deed.
- 85.2% van de patiënten in het totale cohort behandeld met sacubitril/valsartan behaalde succes met de verdraagbaarheid. Tolerantie was het hoogst bij patiënten met SBP in het bereik van 121-139 mmHg, van wie 90.6% het doel bereikte. 75.8% van de patiënten met SBP van 100-110 mmHg en 78.4% van de patiënten met SBP van 111-120 mmHg bereikten succes met de verdraagbaarheid.
- In zowel de SBP 100-110 mmHg en SBP 111-120 mmHg patiëntengroepen was het percentage van geslaagde tolerantie hoger (ongeveer 82.0%) met geleidelijke opwaartse titratie, terwijl de overgrote meerderheid van de patiënten met SBP> 120 mmHg succes in verdraagbaarheid bereikte ongeacht het titratieschema.
- Patiënten in de laagste SBP-categorie hadden de hoogste incidentie van hypotensiegerelateerde nadelige uitkomsten.
- Na 12 weken was SBP lager in alle groepen en in beide opwaartse titratieschema's, met grotere afnames bij patiënten met hogere SBP bij screening. Bij patiënten met SBP van 100-110 mmHg bij de start van de studie en geleidelijke opwaartse titratie was de gemiddelde daling in SBP na 12 weken 1.4 ± 11.2 mmHg en bij degenen met een snellere opwaartse titratie was deze 7.0 ± 15.0 mmHg.
Conclusie
In een post-hoc analyse van de TITRATION studie tolereerde de meerderheid van de patiënten met lage SBP-waarden bij screening de start/opwaartse titratie naar het einddosisniveau van sacubitril/valsartan met behulp van een geleidelijk opwaarts titratieschema. Deze bevindingen suggereren dat lage SBP-niveaus bij screening moeten voorkomen dat clinici niet overwegen om te starten met sacubitril/valsartan.
Referenties
1. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
2. Ambrosy AP, Vaduganathan M, Mentz RJ, et al. Clinical profile and prognostic value of low systolic blood pressure in patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction: insights from the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study with Tolvaptan (EVEREST) trial. Am Heart J 2013;165:216–225.
3. Banach M, Bhatia V, Feller MA, et al. Relation of baseline systolic blood pressure and long-term outcomes in ambulatory patients with chronic mild to moderate heart failure. Am J Cardiol 2011;107:1208–1214.
4. Komajda M, Bohm M, Borer JS, et al; SHIFT Investigators. Efficacy and safety of ivabradine in patients with chronic systolic heart failure according to blood pressure level in SHIFT. Eur J Heart Fail 2014;16:810–816.
5. Senni M, McMurray JJ, Wachter R, et al. Initiating sacubitril/valsartan (LCZ696) in heart failure: results of TITRATION, a double-blind, randomized comparison of two uptitration regimens. Eur J Heart Fail 2016;18:1193–1202.