Hyper- en hypokaliëmie geassocieerd met verhoogde sterfte bij chronisch hartfalen
Bij chronisch hartfalen patiënten was de korte termijn sterfte door alle oorzaken verhoogd in diegene met hypo- en hyperkaliëmie, evenals in diegene in de onderste en bovenste niveaus van het normale kaliumbereik.
Associations of serum potassium levels with mortality in chronic heart failure patientsLiteratuur - Aldahl M, Jensen ASC, Davidsen L, et al. - Eur Heart J 2017;38(38):2890–2896
Achtergrond
Een U-vormige relatie tussen kalium en sterfte is gerapporteerd bij acuut hartfalen (HF) en CVD patiënten en zelfs lage en hoge kaliumniveaus binnen het normale bereik waren geassocieerd met verhoogde sterfte. Het is echter niet bekend of deze bevindingen gelden voor patiënten met chronisch HF (CHF), die vaak een verminderde kaliumhomeostase hebben, door gelijktijdige behandelingen met lisdiuretica, MRA's en ACE-Is of ARB's [1-4].
In deze analyse van Deense registers werd de associatie tussen verschillende kaliumniveaus en sterfte beoordeeld bij CHF patiënten die lisdiuretica en ACE-Is of ARB's nemen. Alle patiënten gediagnosticeerd met HF tussen 1994 en 2012, ofwel tijdens ziekenhuisopname of in een ambulante poliklinische instelling, werden in de analyse opgenomen als ze zowel lisdiuretica als ACE-Is of ARB’s voorgeschreven hadden gekregen, met tenminste één serumkaliummeting 90 - 455 dagen later. De tijd van de serumkaliummeting definieerde de start van de analyse. Uitkomst van de studie was sterfte door alle oorzaken binnen 90 dagen na de serumkaliummeting bij de start.
De volgende serumkaliumintervallen werden gedefinieerd (in mmol/L): Interval 1 (hypokaliëmie): 2.8-3.4; Interval 2: 3.5-3.8; Interval 3: 3.9-4.1; Interval 4 (referentieinterval): 4.2-4.4; Interval 5: 4.5-4.7; Interval 6: 4.8-5.0; Interval 7 (lichte hyperkaliëmie): 5.1-5.5; Interval 8 (ernstige hyperkaliëmie): 5.6-7.4
De studiepopulatie van 19549 patiënten was van gevorderde leeftijd, bestond uit meer mannen dan vrouwen en ~35% had een eerdere MI gehad.
Belangrijkste resultaten
- Binnen 90 dagen na de kwalificerende serumkaliummeting stierf 7.1% van de patiënten. De 90-dagen sterfte in de acht kaliumintervallen van laag naar hoog was respectievelijk 14.4%, 8.0%, 6.3%, 5.0%, 5.8%, 7.9%, 10.3% en 21.1%
- Er was een significant verhoogd risico op overlijden bij patiënten met hypokaliëmie (P<0.001), evenals bij patiënten met hyperkaliëmie (P<0.001 voor lichte hyperkaliëmie en P<0.001 voor ernstige hyperkaliëmie) in vergelijking met het referentieinterval.
- Kaliumintervallen binnen het normale bereik toonden een significant verhoogd risico voor patiënten in intervallen 2 tot 4 (P≤0.001 voor interval 2; P=0.0076 voor interval 3; P≤0.001 voor interval 4).
- In de aangepaste multivariabele analyse bleef de sterfte significant groter bij patiënten met hypokaliëmie (HR: 3.16; P≤0.01), milde hyperkaliëmie (HR: 1.60; P≤0.01) en ernstige hyperkaliëmie (HR: 3.31; P≤0.001).
- Het risico op sterfte door alle oorzaken was ook verhoogd in de volgende kaliumintervallen binnen het normale bereik: HR voor interval 2: 1.62; P≤0.01; HR voor interval 3: 1.29; P≤0.01; en HR voor interval 6: 1.34; P≤0.01.
- Covarianties met een significante invloed op de sterfte waren leeftijd, geslacht, AMI, COPD, DM, een hoog serumcreatinineniveau en recepten voor digoxine en kalium supplementen.
- De U-vormige restricted cubic spline curve toonde een toename in sterfte voor lage en hoge kaliumniveaus en binnen het normale bereik is het interval van 4.0 tot 4.8 mmol/L geassocieerd met het laagste risico op overlijden.
Conclusie
Bij CHF patiënten die lisdiuretica en ACE-Is of ARB's nemen, is de korte termijn sterfte verhoogd bij diegene met hypokaliëmie en lichte of ernstige hyperkaliëmie, evenals bij diegene in de lagere en bovenste niveaus van het normale serumkaliumbereik (respectievelijk 3.5 - <4.1 mmol/L en 4.8-5.0 mmol/L) vergeleken met de referentiewaarden van 4.2-4.4 mmol/L.
Redactioneel commentaar
In hun redactionele artikel erkennen Pitt en Rossignol de U-vormige relatie tussen serumkalium en sterfte en bemerken dat clinici zich zorgen moeten maken, ook al zijn de kaliumwaarden in het hoogste of laagste niveau van het normale bereik, in geval van CHF patiënten. Zij bekritiseren de studie gepubliceerd door Aldahl et al, omdat er geen informatie wordt gegeven over gereduceerd of behouden linker ventrikel EF, welke belangrijk kan zijn voor de interpretatie van de data. Daarnaast stellen ze de vraag en bespreken ze verschillende mogelijkheden hoe de hoogste en laagste niveaus kunnen worden vermeden, wat er moet gebeuren als men deze waarden tegenkomt en hoe de U-vormige relatie kan worden afgevlakt. Zij adviseren de huidige aanbevelingen over de frequentie voor het monitoren van serumkalium bij CHF patiënten te heroverwegen, hoewel de kosteneffectiviteit en effectiviteit van de monitoringstrategie verdere evaluatie behoeven. En zij concluderen: “Dus, terwijl we de Deense nationale registeronderzoekers erkentelijk moeten zijn omdat ze de U-vormige relatie tussen serumkalium en sterfte in patiënten met CHF benadrukken met in het bijzonder het verhoogde risico op overlijden bij serumkaliumniveaus van <4.2 en > 4.4 mmol/L, niveaus die momenteel door sommige clinici niet als zorgwekkend worden beschouwd, roept de studie, zoals bij de meeste goede studies, veel meer vragen op. Zodra we het laagste punt in de curve van serumkalium in een patiënt met CHF passeren en een U-draai maken, hebben we nog meer richting nodig welke kant op te gaan vanaf hier.”
Referenties
1. Bowling CB, Pitt B, Ahmed MI, et al. Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease: findings from propensity-matched studies. Circ Heart Fail [Internet] 2010;3:253–260.
2. Ahmed A, Zannad F, Love TE, et al. A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure. Eur Heart J 2007;28:1334–1343.
3. Krogager ML, Eggers-Kaas L, Aasbjerg K, et al. Short-term mortality risk of serum potassium levels in acute heart failure following myocardial infarction. Eur Hear J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:245–251.
4. Krogager ML, Torp-Pedersen C, Mortensen RN, et al. Short-term mortality risk of serum potassium levels in hypertension: a retrospective analysis of nationwide registry data. Eur Heart J 2016.
5. Pitt B, Rossignol P. Serum potassium in patients with chronic heart failure: once we make a U-turn where should we go? European Heart Journal (2017) 38, 2897–2899.