Hyperkaliëmie bij nieuw gediagnosticeerde HFrEF-patiënten die richtlijngestuurde medische therapieën kregen
Een retrospectieve cohortstudie van nieuw gediagnosticeerde HFrEF-patiënten die begonnen met guideline-directed medical therapies toonde dat de incidentie van hyperkaliëmie in 6 maanden toenam, zelfs bij degenen die geen MRA’s hadden gekregen.
Hyperkalaemia as a cause of undertreatment with mineralocorticoid receptor antagonists in heart failureLiteratuur - Henrysson J, Thunström E, Chen X, et al. - ESC Heart Fail. 2022 Sep 25 [Online ahead of print]. doi: 10.1002/ehf2.14137
Introductie en methoden
Achtergrond/
Ondanks verbeteringen in de behandeling van patiënten met HFrEF is de 5-jaarsoverleving na ziekenhuisopname in deze groep nog steeds slechts 25% [1]. Een van de redenen daarvoor is de suboptimale klinische implementatie van richtlijngestuurde medische therapieën (guideline-directed medical therapies, GDMT’s), zoals MRA’s. Hoewel de ESC-richtlijnen over HF van 2016 MRA’s aanbevelen als onderdeel van de eerstelijnstherapie voor HFrEF-patiënten [2], worden deze geneesmiddelen vaak niet voorgeschreven, te laag gedoseerd of gestaakt vanwege bijwerkingen [3-6].
Mogelijke redenen voor de onderbehandeling met MRA’s zijn hyperkaliëmie en verslechtering van de nierfunctie [7,8]. De gerapporteerde incidentie van hyperkaliëmie bij met MRA’s behandelde patiënten varieert echter en is te laag om het aandeel onderbehandelde patiënten te verklaren.
Doel van de studie
Het doel van deze studie was de incidentie en de omvang van gedocumenteerde hyperkaliëmie en het verwachte risico op hyperkaliëmie te onderzoeken bij HFrEF-patiënten op baseline (d.w.z.: het moment dat de HFrEF-diagnose werd gesteld) en tijdens optimale optitratie van GDMT’s in een ‘real-world’-setting.
Methoden
Dit was een retrospectieve observationele analyse van de medische dossiers van 630 patiënten die voor nieuw ontstane HFrEF waren opgenomen in het Sahlgrenska University Hospital in Gothenburg, Zweden in de periode januari 2016-december 2019. De studie werd uitgevoerd in het najaar van 2020 (gemiddelde observatietijd: 13,4 maanden; SD: 29,12). Tijdens de studieperiode werden kaliumbinders niet gebruikt in de klinische praktijk in de drie ziekenhuizen aangesloten bij het Sahlgrenska University Hospital.
Volgens de ESC-richtlijnen van 2016 moeten alle nieuw gediagnosticeerde HFrEF-patiënten binnen 6 maanden na de diagnose maximale optitratie ondergaan van een ACE-remmer/ARB, bètablokker en MRA [2]. Daarom werden de studiepatiënten verdeeld in 4 groepen op basis van een eventuele MRA-behandeling binnen de eerste 6 maanden: (1) degenen die nooit een MRA kregen, (2) degenen die een MRA-dosisverlaging nodig hadden, (3) degenen die de MRA-behandeling moesten staken en (4) degenen met een stabiele MRA-behandeling. De kaliumwaarde (in serum of plasma) werd beoordeeld op baseline, en de hoogste kaliumwaarde gedurende de 6 maanden na baseline werd geregistreerd. Het verwachte risico op hyperkaliëmie omvatte een algemene beoordeling op basis van eerdere studies [9].
In een verkennende analyse werd de totale sterfte van patiënten die niet werden behandeld met MRA vergeleken met die van gematchte (voor leeftijd, geslacht en comorbiditeiten) en met MRA behandelde patiënten uit de Zweedse Hartfalenregistratie, een landelijk HF-register dat in 2003 in Zweden werd ingevoerd [10].
Belangrijkste resultaten
Incidentie van gedocumenteerde hyperkaliëmie en verwacht hyperkaliëmierisico op baseline en follow-up
- In de gehele onderzoekspopulatie werd hyperkaliëmie (kalium: ≥5,0 mmol/l) gezien bij 37 patiënten (5,9%) op baseline en bij 154 patiënten (24,4%) na 6 maanden van initiatie of optitratie van GDMT’s (+414%; P<0,0001).
- De incidentie van hyperkaliëmie nam toe van 6,0% op baseline tot 28,0% na 6 maanden (+467%) in groep 1 (n=268; 42,5% van gehele onderzoekspopulatie), van 6,8% tot 54. 5% (+801%) in groep 2 (n=44; 7,0%), van 8,8% tot 50,9% (+578%) in groep 3 (n=57; 9,0%) en van 5,0% tot 10,7% (+214%) in groep 4 (n=261; 41,4%) (alle P<0,0001).
- Over het geheel genomen nam de incidentie van borderline-hyperkaliëmie (kalium: 4,8-4,9 mmol/l) toe van 9,0% op baseline tot 12,1% na 6 maanden (+134%); in groep 1 nam deze incidentie toe van 7,5% tot 15,3% (+204%).
- In de onderzoekspopulatie als geheel nam het verwachte hyperkaliëmierisico toe van 0,3% op baseline tot 0,8% na 6 maanden (+267%); er waren geen significante verschillen in dit risico tussen de 4 MRA-groepen op baseline of na 6 maanden.
Hypokaliëmie/normokaliëmie op baseline en hyperkaliëmie bij follow-up
- Op baseline hadden 536 van de 630 patiënten (85,1%) hypokaliëmie (kalium:<3,5 mmol/l) of normokaliëmie (kalium: <4,8 mmol/l).
- Na 6 maanden waren de percentages patiënten met hypokaliëmie/normokaliëmie 27,3% in groep 2, 33,3% in groep 3 en 70,9% in groep 4.
- In de MRA-naïeve groep (groep 1) had 87,5% van de patiënten hypokaliëmie/normokaliëmie op baseline; dit aandeel was gedaalde tot 47,8% na 6 maanden.
- Van de groep 1-patiënten met hypokaliëmie/normokaliëmie op baseline (87,5%) had 16,7% 6 maanden later borderline-hyperkaliëmie, 22,4% lichte hyperkaliëmie (kalium: 5,0-5,4 mmol/l), 5,7% matige hyperkaliëmie (kalium: 5,5-5,9 mmol/l) en 0,9% ernstige hyperkaliëmie (kalium: ≥6,0 mmol/l).
Exploratieve analyse van totale sterfte na 1 jaar
- Tijdens de observatieperiode overleed 14,2% van de patiënten in groep 1, 27,2% in groep 2, 17,5% in groep 3 en 9,6% in groep 4 (P=0,009).
- MRA-gebruik was geassocieerd met een hoger risico op totale sterfte na 1 jaar.
- Univariate Cox-regressieanalyse toonde geen verhoogd sterfterisico voor patiënten met milde hyperkaliëmie (hazardratio (HR): 1,206; 95%BI: 0,914-1,590) en voor patiënten met matige hyperkaliëmie (HR: 0,859; 95%BI: 0,271-2,729).
Conclusie
Een retrospectieve analyse van een observationeel cohort liet zien dat de incidentie van hyperkaliëmie toenam van 6% ten tijde van de HFrEF-diagnose tot 24% tijdens optitratie van GDMT’s binnen 6 maanden. Gedurende deze periode nam het verwachte risico op hyperkaliëmie toe met een factor 2,7. Na de 6 maanden werd echter minder dan 50% van de HFrEF-patiënten behandeld met GDMT’s. De incidentie en omvang van de hyperkaliëmie verschilden aanzienlijk tussen de verschillende klinische fenotypen.
Op grond van hun resultaten menen de auteurs dat artsen mogelijk terughoudend zijn om MRA’s voor te schrijven aan HFrEF-patiënten wanneer zij op grond van hun klinische ervaring menen dat het hyperkaliëmierisico hoog is. “Onze gegevens zouden clinici moeten helpen om het ‘echte en potentiële’ risico op hyperkaliëmie in te schatten en, nog belangrijker, om therapie op maat te bieden aan HF-patiënten door hen te behandelen met GDMT’s en tegelijkertijd hyperkaliëmie te voorkomen, hetzij door het gebruik van ARNI’s en SGLT2-remmers te verhogen, die het risico op hyperkaliëmie kunnen matigen, hetzij door een kaliumbinder toe te voegen bij degenen met een hoger risico op hyperkaliëmie.”
Referenties
1. Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL Jr. Heart failure with reduced ejection fraction: A review. JAMA. 2020; 324: 488–504. Erratum in: JAMA. 2020; 324: 2107.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, et al., Authors/Task Force Members; Document Reviewers. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 891–975.
3. Thorvaldsen T, Benson L, Dahlström U, Edner M, Lund LH. Use of evidence-based therapy and survival in heart failure in Sweden 2003-2012. Eur J Heart Fail. 2016; 18: 503–511.
4. Ferreira JP, Rossignol P, Machu JL, Sharma A, Girerd N, Anker SD, et al. Mineralocorticoid receptor antagonist pattern of use in heart failure with reduced ejection fraction: Findings from BIOSTAT-CHF. Eur J Heart Fail. 2017; 19: 1284–1293.
5. Greene SJ, Butler J, Albert NM, DeVore AD, Sharma PP, Duffy CI, et al. Medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction: The CHAMP-HF registry. J Am Coll Cardiol. 2018; 72: 351–366.
6. Trevisan M, de Deco P, Xu H, Evans M, Lindholm B, Bellocco R, et al. Incidence, predictors and clinical management of hyperkalaemia in new users of mineralocorticoid receptor antagonists. Eur J Heart Fail. 2018; 20: 1217–1226. Erratum in: Eur J Heart Fail. 2019; 21: 540.
7. Swedberg K, Kjekshus J. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). Am J Cardiol. 1988; 62: 60A–66A.
8. Martens P, Kooij J, Maessen L, Dauw J, Dupont M, Mullens W. The importance of developing hyperkalaemia in heart failure during long-term follow-up. Acta Cardiol. 2020; 8: 1–9.
9. Thomsen RW, Nicolaisen SK, Hasvold P, Sanchez RG, Pedersen L, Adelborg K, et al. Elevated potassium levels in patients with chronic kidney disease: Occurrence, risk factors and clinical outcomes-A Danish population-based cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2018; 33: 1610–1620.
10. Savarese G, Carrero JJ, Pitt B, Anker SD, Rosano GMC, Dahlström U, et al. Factors associated with underuse of mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure with reduced ejection fraction: An analysis of 11 215 patients from the Swedish heart failure registry. Eur J Heart Fail. 2018; 20: 1326–1334.