Klinische ACS-presentatie beïnvloedt behandeleffect van zeer vroege aspirinestopzetting versus DAPT

In een NEO-MINDSET-substudie onder met PCI behandelde ACS-patiënten was monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer ≤4 dagen na ziekenhuisopname geassocieerd met een hoger risico op ischemische events vergeleken met duale antiplaatjestherapie (DAPT) bij STEMI, maar niet bij ACS zonder ST-elevatie.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Tavares CAM, Guimarães PO, Franken M, et al. - Potent P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs DAPT After PCI in Patients With and Without STEMI: The NEO-MINDSET Substudy. J Am Coll Cardiol. 2026 Jan 27;87(3):297-308. doi: 10.1016/j.jacc.2025.10.058

Introductie en methoden

Achtergrond

Meta-analyses van RCT-gegevens suggereren dat duale antiplaatjestherapie (DAPT) gedurende 1-6 maanden gevolgd door monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer het bloedingsrisico vermindert bij ACS-patiënten die een PCI ondergaan vergeleken met DAPT gedurende 12 maanden, zonder dat dit leidt tot meer ischemische events [1,2]. Er is echter geen sterk bewijs voor de werkzaamheid van P2Y₁₂-remmermonotherapie die in de eerste maand na een ACS-event wordt gestart. Bovendien kunnen de effecten van antiplaatjestherapie verschillen tussen patiënten met STEMI en patiënten met ACS zonder ST-segmentstijging (NSTE-ACS) door pathofysiologische verschillen.

In de NEO-MINDSET-studie (Percutaneous Coronary Intervention Followed by Antiplatelet Monotherapy in the Setting of Acute Coronary Syndromes) werd het effect van monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer kort na een succesvolle PCI op de vermindering van een samengestelde uitkomstmaat van ischemische events of overlijden na 12 maanden vergeleken met DAPT, maar non-inferioriteit van de monotherapie kon niet worden bewezen bij álle ACS-patiënten [3].

Doel van de studie

In een vooraf gespecificeerde analyse van de NEO-MINDSET-studie werd het effect van zeer vroege stopzetting van aspirine vergeleken met DAPT geëvalueerd bij ACS-patiënten die werden behandeld met PCI, gestratificeerd naar klinische presentatie (STEMI vs. NSTE-ACS).

Methoden

De NEO-MINDSET-studie was een multicentrische fase 3-RCT met open label die werd uitgevoerd in Brazilië. Hierin werden 3410 ACS-patiënten gerandomiseerd naar ofwel monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer (ticagrelor 90 mg tweemaal daags of prasugrel 5-10 mg eenmaal daags, op basis van klinische voorkeur) gestart ≤4 dagen na ziekenhuisopname ofwel standaard-DAPT met aspirine en een krachtige P2Y₁₂-remmer gedurende 12 maanden [4]. NSTE-ACS werd gedefinieerd als instabiele angina of NSTEMI. Van de studiedeelnemers hadden 2119 (62,1%) STEMI bij presentatie en 1291 (37,9%) hadden NSTE-ACS.

Uitkomstmaten

De co-primaire uitkomstmaten waren: (1) een samengestelde ischemische uitkomst van totale sterfte, MI, beroerte of urgente revascularisatie van het targetbloedvat na 12 maanden en (2) een ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloeding, gedefinieerd als een bloeding van type 2, 3 of 5 volgens het Bleeding Academic Research Consortium (BARC), na 12 maanden.

De secundaire uitkomstmaten waren onder meer de individuele componenten van de co-primaire uitkomstmaten, cardiovasculaire sterfte, stenttrombose en netto nadelige klinische events (d.w.z.: een combinatie van de individuele componenten van de co-primaire ischemische en bloedingsuitkomstmaten). Alle uitkomstmaten werden beoordeeld door een onafhankelijke commissie voor klinische events.

Belangrijkste resultaten

Ischemische uitkomstmaat

• Onder STEMI-patiënten was de cumulatieve incidentie van de co-primaire ischemische uitkomstmaat 8,2% bij deelnemers die monotherapie kregen (n=1058) en 5,2% bij deelnemers die DAPT kregen (n=1061) (HR: 1,60; 95%BI: 1,14-2,24).
• Daarentegen was bij de groep NSTE-ACS-patiënten de incidentie van ischemische events na 12 maanden vergelijkbaar in de monotherapie- (n=654) en DAPT-studiearmen (n=637) (5,1% vs. 6,0%; HR: 0,84; 95%BI: 0,53-1,35; P voor interactie=0,030).
• Ook werd een significante interactie waargenomen voor de incidentie van MI (P voor interactie=0,005) en die van netto nadelige klinische events (P voor interactie=0,040).

Bloedingsuitkomstmaat

• In de groep STEMI-patiënten trad de co-primaire bloedingsuitkomst op bij 1,9% van de deelnemers in de monotherapie-arm en bij 5,2% van degenen in de DAPT-arm (HR: 0,37; 95%BI: 0,22-0,61).
• Een vergelijkbaar behandeleffect werd waargenomen bij NSTE-ACS-patiënten (2,0% vs. 4,5%; HR: 0,45; 95%BI: 0,23-0,86; P voor interactie=0,650).
• Er waren 3 fatale bloedingen (BARC-type 5): 2 bij STEMI-patiënten die DAPT kregen en 1 bij een NSTE-ACS-patiënt die monotherapie ontving.

Conclusie

Uit deze NEO-MINDSET-substudie onder ACS-patiënten die met PCI werden behandeld, bleek dat de klinische presentatie het behandeleffect van zeer vroege monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer (d.w.z.: ≤4 dagen na ziekenhuisopname) versus DAPT beïnvloedde. Bij patiënten met STEMI was monotherapie geassocieerd met een hoger risico op de samengestelde ischemische uitkomstmaat (totale sterfte, MI, beroerte of urgente revascularisatie van het targetbloedvat) na 12 maanden vergeleken met DAPT, terwijl er geen verschil was in het ischemische risico bij patiënten met NSTE-ACS. Zowel STEMI- als NSTE-ACS-patiënten vertoonden een lagere incidentie van bloedingen met monotherapie in vergelijking met DAPT. De auteurs concluderen dat “monotherapie met een krachtige P2Y₁₂-remmer mogelijke een goede therapeutische optie is bij NSTE-ACS”.

Vind dit artikel online op J Am Coll Cardiol.

Referenties

1. Galli M, Laudani C, Occhipinti G, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy after short DAPT in acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2024;10:588–598.
2. Carvalho PEP, Gewehr DM, Nascimento BR, et al. Short-term dual antiplatelet therapy after drug-eluting stenting in patients with acute coronary syndromes: a systematic review and network meta-analysis. JAMA Cardiol. 2024;9: 1094–1105.
3. Guimaraes PO, Franken M, Tavares CAM, et al. Early withdrawal of aspirin after PCI in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2025;393(21): 2095–2106.
4. Guimaraes PO, Franken M, Tavares CAM, et al. P2Y12 inhibitor monotherapy versus dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary stenting: rationale and design of the NEO-MINDSET Trial. EuroIntervention. 2023;19: e323–e329.