Light drankjes geassocieerd met hoger risico op CV uitkomsten en totale mortaliteit in postmenopauzale vrouwen
Zelfgerapporteerde consumptie van ≥2 artificieel gezoete drankjes per dag was geassocieerd met een hoger risico op CV events en mortaliteit door alle oorzaken in postmenopauzale vrouwen, aangetoond in een observationele studie.
Artificially Sweetened Beverages and Stroke, Coronary Heart Disease, and All-Cause Mortality in the Women’s Health InitiativeLiteratuur - Mossavar-Rahmani Y, Kamensky V, Manson JE et al. - Stroke 2019; 50: DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.023100
Introductie en methoden
Het effect van suiker-gezoete drankjes (SSB’s) op CVD risico is goed gedocumenteerd [1-3], terwijl data van artificieel gezoete drankjes (ASB’s) beperkt zijn. Een voorgaande Women’s Health Initiative (WHI) studie toonde een associatie aan tussen ≥2 consumpties van ASB’s per dag en een 30% toename in een samenstelling van CVD events en mortaliteit door alle oorzaken, en een 50% toename in sterfte door CVD na correctie van CVD risicofactoren [4]. Data van het effect van ASB consumptie op CVD events blijven echter tegenstrijdig. ASB consumptie was geassocieerd met een hoger risico op stroke en dementie, en op CV events (stroke, MI, vasculaire sterfte) in respectievelijk de Framingham Offspring cohortstudie [5,6] en de Northern Manhattan Study [7], terwijl dit niet geassocieerd was met een hoger risico op coronaire hartziekte (CHD) in de Nurses’ Health Study [3].
Deze prospectieve studie (n=81.714) onderzocht daarom de associatie tussen ASB’s en ischemische en hemorragische stroke apart, CHD en mortaliteit door alle oorzaken in postmenopauzale vrouwen uit de V.S. in de WHI Observational Study (WHI-OS). De studie evalueerde ook de associatie tussen ASB’s en subtypen van ischemische stroke.
De WHI-OS was een multicenter, longitudinale studie met 93.676 postmenopauzale vrouwen van 50 tot 79 jaar bij baseline die werden geïncludeerd tussen 1993 en 1998. Geschikte deelnemers voltooiden een follow-upbezoek drie jaar na baseline, waarin ze gevraagd werden naar hun ASB consumptie, en werden etniciteit, leefstijl en risicofactorvariabelen beoordeeld. Inname van ASB’s werd gecategoriseerd als: nooit of <1 per week (referentie), 1-4 per week, 5-7 per week of ≥2 per dag. Gemiddelde follow-up na het bezoek in jaar 3 was 11.9 jaar.
Uitkomsten waren totale stroke, ischemische stroke, hemorragische stroke, en subtypen van ischemische stroke (atherosclerose van grote arteriën, cardio-embolie en occlusie van de kleine arteriën [SAO]), CHD en mortaliteit door alle oorzaken. Totale stroke omvatte fatale en niet-fatale stroke. CHD omvatte niet-fatale MI en sterfte door CHD.
Belangrijkste resultaten
ASB’s en risico op stroke, CHD en mortaliteit door alle oorzaken
- Na multivariabele correctie hadden deelnemers met de hoogste inname van ASB’s (≥2 per dag) een significant hoger risico op fatale en niet-fatale stroke (HR: 1.23, 95%CI: 1.02-1.47), ischemische stroke (HR: 1.31, 95%CI: 1.06-1.63), fatale en niet-fatale CHD (HR: 1.29, 95%CI: 1.11-1.51) en mortaliteit door alle oorzaken (HR: 1.16, 95%CI: 1.07-1.26), in vergelijking met de referentiegroep (nooit of <1 per week), maar niet op hemorragische stroke. Uitsluiting van vrouwen met CVD of diabetes gaf vergelijkbare resultaten.
ASB’s, BMI, ras/etniciteit en risico op uitkomsten
- Er werd geen duidelijk patroon gevonden in associatie tussen consumptie van ASB’s en uitkomsten voor BMI-groepen, maar deelnemers met een BMI≥30 in de hoogste categorie van ASB’s hadden een hoger risico op ischemische stroke (HR: 2.03, 95%CI: 1.38-2.98, P-trend=0.002) en degenen met BMI<30 hadden een verhoogd risico op mortaliteit door alle oorzaken (HR: 1.24, 95%CI: 1.04-1.47, P-trend=0.117), in vergelijking met de referentiegroep.
- Inname van ≥2 ASB’s per dag was significant geassocieerd met een hoger risico op ischemische stroke bij zwarten (HR: 3.93, 95%CI: 1.87-8.26), in vergelijking met de referentiegroep, maar niet bij witten of andere rassen/etnische groepen.
- Er was geen significante interactie tussen zwart ras en risico op alle strokes (P-interactie=0.0006) en ischemische stroke (P-interactie=0.002) in diegenen met de hoogste ASB consumptie, in vergelijking met de referentiegroep.
ASB’s en subtypen van ischemische stroke
- Na multivariabele correctie hadden diegenen met ≥2 ASB’s per dag een hoger risico op SAO (HR: 1.81, 95%CI: 1.18-2.80), dat zelfs hoger was na uitsluiting van patiënten met diabetes mellitus of CVD (HR: 2.44, 95%CI: 1.47-4.04, P-trend=0.001). Dit resultaat bleef hetzelfde wanneer patiënten werden gestratificeerd als niet-hypertensief of hypertensief (respectievelijk HR: 2.45, 95%CI: 1.09-5.50, P=0.030 en HR: 2.38, 95%CI: 1.25-4.55, P=0.009).
Conclusie
Deze retrospectieve studie van postmenopauzale vrouwen toonde een associatie aan tussen zelfgerapporteerde consumptie van ≥2 ASB’s per dag en een hoger risico op fatale en niet-fatale stroke, ischemische stroke, CHD en mortaliteit door alle oorzaken. Een nieuwe bevinding was het hogere risico op SAO met hogere consumptie van ASB’s. Er kan echter residuele confounding aanwezig zijn door het observationele studieontwerp. Meer onderzoek is nodig naar ASB’s in relatie tot stroke en andere uitkomsten, en naar specifieke ASB’s, om richting te geven aan klinische aanbevelingen.
Redactioneel commentaar
De AHA adviseerde kortdurende vervanging van SSB’s door drankjes die caloriearme zoetstoffen bevatten, waaronder ASB’s, als effectieve en realistische benadering voor reductie van calorieën en gewichtsverlies in sommige volwassenen. Gardener en Elkind [8] benadrukken dat hoewel de hoeveelheid data over negatieve gezondheidseffecten van caloriearme niet-voedzame suikers toeneemt, ‘deze studies ASB consumptie beoordeelden als één geheel ondanks de mogelijke heterogene effecten op cardiometabole gezondheid bij een toenemende variëteit aan artificiële zoetstoffen’. Meer onderzoek is daarom nodig naar effecten van verschillende artificiële zoetstoffen.
Regelmatige consumptie van ASB’s op middelbare en latere leeftijd is geassocieerd met vasculaire events in verschillende observationele studies. Er kan echter heterogeniteit aanwezig zijn onder volwassenen die ASB’s innemen: er zijn mensen die SSB’s dagelijks innamen gedurende hun hele volwassen periode en zijn overgestapt op ASB’s in een obese, prediabetische status, terwijl anderen ASB’s innamen voor tientallen jaren als onderdeel van een algemeen gezond voedzaam dieet, en anderen namen nauwelijks SSBs en voegden alleen ASB’s toe aan hun dieet later in het leven om calorie-inname te verlagen en om gewicht te verliezen. Beoordeling van risico op vasculaire ziekte in deze verschillende subgroepen van ASB consumenten kan de mogelijke oorzaak van deze associaties achterhalen.
Interessantere bevindingen werden verkregen met analyses waarin werd gestratificeerd voor BMI, waaronder verhoogde incidentie van stroke bij obese mensen met de hoogste ASB consumptie en hoger risico op mortaliteit door alle oorzaken met de hoogste ASB consumptie in mensen met een normaal gewicht of overgewicht. Het kan zijn dat ASB consumenten deze gewoonte zijn gestart als gevolg van diabetes mellitus of CVD, of dat ASB consumptie tot gewichtstoename leidt als een bemiddelende route, wat wijst op omgekeerde causaliteit van het verhoogde risico van mensen die regelmatig ASB’s innemen.
Beperkingen van de huidige studie die door de auteurs werden benadrukt waren: het ontbreken van herhaalde ASB evaluaties en beoordeling van data van ASB consumptie in het verleden en gewichtsfluctuaties. Omdat ‘een enkele beoordeling van ASB consumptie mogelijk niet altijd de langdurige blootstelling weerspiegelt’, zijn langdurige prospectieve epidemiologische studies met herhaalde beoordelingen van dieet nodig om bias uit te sluiten, individuele frisdrankconsumptie te beoordelen in een populatie en deze te relateren aan patronen van metabole risicofactoren en incidente vasculaire events.
Gardener en Elkin concluderen dat ASB consumptie hoog is en ‘totdat we meer bewijsvoering hebben om beter te begrijpen wie baat heeft bij consumptie van ASB (als er al iemand baat bij heeft), moeten we water benadrukken als gezondste vervanger van SSBs. Als ASB consumptie gebruikt wordt om het drinken van SSBs af te leren, moet dit worden beschouwd als een tijdelijk tussenproduct in de overgang naar water en andere gezondere drankjes’.
Referenties
1. Narain A, Kwok CS, Mamas MA. Soft drinks and sweetened beverages and the risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2016;70:791–805. doi: 10.1111/ijcp.12841
2. Larsson SC, Akesson A, Wolk A. Sweetened beverage consumption is associated with increased risk of stroke in women and men. J Nutr. 2014;144:856–860. doi: 10.3945/jn.114.190546
3. Fung TT, Malik V, Rexrode KM et al. Sweetened beverage consumption and risk of coronary heart disease in women. Am J Clin Nutr. 2009;89:1037–1042. doi: 10.3945/ajcn.2008.27140
4. Vyas A, Rubenstein L, Robinson J et al. Diet drink consumption and the risk of cardiovascular events: a report from the Women’s Health Initiative. J Gen Intern Med. 2015;30:462–468. doi: 10.1007/s11606-014-3098-0
5. Pase MP, Himali JJ, Beiser AS, Aparicio HJ, Satizabal CL, Vasan RS, et al. Sugar- and artificially sweetened beverages and the risks of incident stroke and dementia: a prospective cohort study. Stroke. 2017;48:1139– 1146. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016027
6. Wersching H, Gardener H, Sacco RL. Sugar-sweetened and artificially sweetened beverages in relation to stroke and dementia: are soft drinks hard on the brain? Stroke. 2017;48:1129–1131. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017198
7. Gardener H, Rundek T, Markert M, Wright CB, Elkind MS, Sacco RL. Diet soft drink consumption is associated with an increased risk of vascular events in the Northern Manhattan Study. J Gen Intern Med. 2012;27:1120–1126. doi: 10.1007/s11606-011-1968-2
8. Gardener H and Elkind MSV. Artificial Sweeteners, Real Risks. Stroke 2019; DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.024456.