Minder hersenschade met intensieve BP-verlaging in ouderen met hypertensie, maar zonder functionele verbetering

ACC 2019 De gerandomiseerde INFINITY trial gaf een significante reductie in progressie van subcorticale wittestofziekte in ouderen die een intensievere bloeddrukverlagende therapie ontvangen, maar mobiliteit en cognitieve functie waren niet verbeterd.

Primary Results of the Intensive versus Standard Ambulatory Blood Pressure Lowering to Lessen Functional Decline in the Elderly Trial (INFINITY)

Gepresenteerd tijdens ACC.19 door William B White (Farmington, CT, VS)

Ziekte van subcorticale kleine vaten van de hersenen (subcortical small vessel disease), gekenmerkt door witte stof hyperintensiteit (WMH) op magnetische resonantiebeelden (MRI), is gekoppeld aan functionele achteruitgang in ouderen met hypertensie. Het gebruik van ambulante bloeddruk (BP)-metingen om longitudinale behandeling te begeleiden is nieuw in klinisch onderzoek en in de dagelijkse praktijk, ondanks de superioriteit ervan om de betrokkenheid van doelorganen te voorspellen in individuen met hypertensie. Eerdere data hebben aangetoond dat 24-uurs systolische BP (SBP) een betere voorspeller was voor progressie van microvasculaire ziekte van de hersenen, in vergelijking met BP gemeten in de klinische praktijk. Deze studie evalueerde daarom het effect van 2 streefwaarden voor 24-uurs gemiddelde SBP op WMH progressie en cognitieve- en mobiliteitsfunctie.

INFINTY was een prospectieve, gerandomiseerde, geblindeerde eindpunten, vasculaire en functionele uitkomstentrial die een 24-uurs SBP streefwaarde van 130 mmHg (intensieve BP-groep) vs. 145 mmHg (standaard BP-groep) vergeleek in 199 patiënten ≥75 jaar met systolische hypertensie, MRI-bewijs van WMH en normale cognitieve- en mobiliteitsfunctie bij baseline. Geschikte deelnemers werden gevolgd voor 3 jaar na randomisatie met sequentiële MRI’s en functionele evaluaties. Exclusiecriteria waren onstabiele CV condities of chronische neurologische condities, zoals stroke, Parkinson of dementie, of wankelen. Systolische hypertensie, bevestigd door 24-uurs ambulante SBP, was gedefinieerd als 150-170 mmHg wanneer ≥1 bloeddrukverlagende medicatie werd genomen of >170 mmHg bij 0-1 bloeddrukverlagende medicatie.

Primaire en secundaire uitkomsten waren respectievelijk veranderingen vanaf baseline in mobiliteits- en cognitieve functie en vergroting van WMH-volume als bewijs van schade aan witte stof van de hersenen gedurende 3 jaar in de intensieve vs. standaard ambulante BP-condities.

Belangrijkste resultaten

• 3 Jaar na randomisatie waren 24-uurs BP’s 131/65 mmHg en 146/74 mmHg in respectievelijk de intensieve BP- en standaard BP-groep.
• In de intensieve BP-groep was WMH verminderd met 40% (0.29% vs. 0.48%, P=0.03), in vergelijking met de standaard BP-groep.
• Verminderde cerebrovasculaire schade was niet significant geassocieerd met verschillen in afname in mobiliteit.
• In de intensieve BP-groep was slecht 1 van de 6 cognitieve parameters (sequentiële reactietijd) significant verbeterd (-23±16 ms vs. 33±15 ms) vergeleken met de standaard BP-groep.
• In de intensieve BP-groep werden significant minder majeure CV events (MI, stroke, HHF en aritmieën [4 vs. 17; RR: 0.24, 95%CI: 0.08-0.68, P<0.01]) gezien, in vergelijking met de standaard BP-groep.
• Vallen en flauwvallen waren niet significant verschillend tussen de twee behandelgroepen.

Conclusie

INFINITY, de eerste hypertensiestudie die gebruik maakt van ambulante BP als leidraad voor behandeling in patiënten met vasculaire ziekte van de hersenen, toonde een significante reductie aan in progressie van subcorticale wittestofziekte in ouderen die intensievere bloeddrukverlagende therapie ontvingen. White temperde het enthousiasme over het effect op hersenschade, omdat het primaire eindpunt voor functie niet werd behaald: er was geen verschil in mobiliteit en slechts 1 van de 6 geteste cognitieve parameters was significant verbeterd. Dus concludeerde hij dat het verlagen van BP om de toename van hersenschade te temperen werkte, maar dit beïnvloedde functie niet positief. Waarschijnlijk was 3 jaar te kort om functionele verbeteringen tussen behandelgroepen te zien. Hij voegde eraan toe dat de data overeenkomen met wat werd gezien in SPRINT: we moeten ouderen niet op een hoger BP houden.

Discussie

De discussiant Eileen Handberg was enthousiast; ze zei dat we soms te veel gericht zijn op de primaire uitkomst. De studie laat zien dat het haalbaar is om de BP te verlagen in deze patiënten, en het heeft een mechanisme aangetoond. Dit zijn belangrijke signalen.

Gedurende de discussie werd gevraagd of een vergelijkbaar effect kan worden verwacht in jongere patiënten. De huidige data kunnen waarschijnlijk niet geëxtrapoleerd worden naar jongere patiënten, omdat bijvoorbeeld bij 50-jarige hypertensieven ziekte van de kleine vaten niet detecteerbaar is. Inderdaad, de recent gepubliceerde SPRINT-MIND, met een populatie van ongeveer 15 jaar jonger dan die in INFINTY, werden geen grote effecten gezien op cognitie; geen effect op dementie, maar alleen op milde cognitieve achteruitgang.

- Onze verslaglegging van ACC.19 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres -