Minder recepten voor krachtige P2Y₁₂-remmer en slechtere uitkomsten bij vrouwen met STEMI versus mannen
In een grote observationele studie onder STEMI-patiënten die primaire PCI ondergingen, kregen vrouwen minder vaak krachtige P2Y₁₂-remmers en hadden ze hogere incidentie van ziekenhuissterfte, ernstige bloedingen en majeure nadelige CV en cerebrovasculaire events dan mannen.
Sex-Specific Differences in Potent P2Y12 Inhibitor Use in British Cardiovascular Intervention Society Registry STEMI PatientsLiteratuur - Burgess SN, Shoaib A, Sharp ASP, et al. - Circ Cardiovasc Interv. 2023 Sep;16(9):e012447. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012447
Introductie en methoden
Achtergrond
Volgens de huidige Europese en Amerikaanse richtlijnen moeten patiënten met STEMI die primaire PCI ondergaan, behandeld worden met een krachtige P2Y₁₂-remmer (ticagrelor of prasugrel) in combinatie met aspirine [1,2]. Het is bekend dat vrouwen met STEMI slechtere uitkomsten hebben dan mannen [3-10] en dat vrouwen minder vaak krachtige P2Y₁₂-remmers krijgen voorgeschreven dan mannen [6-8,11]. De rol die verschillen in het voorschrijven spelen in geslachtsgerelateerde verschillen in de uitkomsten bij STEMI is echter niet goed bekend.
Doel van de studie
Het doel van de studie was om geslachtsgerelateerde voorschrijfverschillen van krachtige P2Y₁₂-remmers bij STEMI-patiënten die werden behandeld met primaire PCI te evalueren om zo de mogelijke rol ervan in uitkomstverschillen voor vrouwen met STEMI te beoordelen.
Methoden
Voor deze observationele studie werden gegevens verzameld van 168.818 STEMI-patiënten die tussen 2010 en 2020 werden behandeld met primaire PCI uit de nationale PCI-database van de British Cardiovascular Intervention Society. Van deze patiënten waren 125.687 (74,45%) man en 43.131 (25,54%) vrouw.
Uitkomstmaten
De primaire uitkomstmaat was ziekenhuissterfte. Aanvullende uitkomstmaten waren: (1) majeure nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire events (MACCE), gedefinieerd als een samengestelde uitkomst van ziekenhuissterfte, MI in het ziekenhuis (inclusief Q-golf- en niet-Q-golf-MI) en beroerte en (2) ernstige bloedingen in het ziekenhuis, gedefinieerd als een samengestelde uitkomst van klinisch grote bloedingen waarvoor bloed- of bloedplaatjestransfusie nodig was, hemorragische beroerte, tamponade, retroperitoneale bloeding en complicaties op de toegangsplaats waarvoor uitgesteld ziekenhuisontslag, een interventie of chirurgie nodig was.
Belangrijkste resultaten
- Krachtige P2Y₁₂-remmers werden minder vaak voorgeschreven aan vrouwen dan aan mannen (51,71% vs. 55,18%; P<0,001).
- Het ziekenhuissterftecijfer was hoger voor vrouwen dan voor mannen (6,45% vs. 4,05%; P<0,001; gecorrigeerde OR: 1,213; 95%BI: 1,141-1,290). Dit cijfer was het hoogst voor vrouwen die werden behandeld met clopidogrel (7,57%), gevolgd door vrouwen die een krachtige P2Y₁₂-remmer kregen (5,39%), mannen behandeld met clopidogrel (4,60%) en mannen behandeld met een krachtige P2Y₁₂-remmer (3,61%) (P<0,001 voor alle vergelijkingen).
- Multivariate analyse toonde dat behandeling met krachtige P2Y₁₂-remmers geassocieerd was met een verlaagd risico van ziekenhuissterfte in vergelijking met clopidogrel (gecorrigeerde OR: 0,943; 95%BI: 0,891-0,999). Het grootste voordeel in ziekenhuissterfte werd gezien voor prasugrel vergeleken met clopidogrel (gecorrigeerde OR: 0,819; 95%BI: 0,752-0,893), terwijl het voordeel in ziekenhuissterfte voor ticagrelor versus clopidogrel niet significant was (gecorrigeerde OR: 0,991; 95%BI: 0,932-1,054).
- Vergeleken met mannen hadden vrouwen ook een hogere incidentie van MACCE (4,37% vs. 6,88%; P<0,001) en ernstige bloedingen in het ziekenhuis (0,56% vs. 1,17%; P<0,001), met vergelijkbare patronen als voor de primaire uitkomstmaat wanneer niet-gecorrigeerde uitkomsten werden gestratificeerd naar zowel geslacht als gebruik van krachtige P2Y₁₂-remmers.
- In een multivariate analyse die was gecorrigeerd voor baselinekenmerken en procedurele factoren (16-factorenmodel), waren de sterkste onafhankelijke voorspellers van het voorschrijven van een krachtige P2Y₁₂-remmer in plaats van clopidogrel een radiale toegangsplaats (gecorrigeerde OR: 2. 368; 95%BI: 2,312-2,425; P<0,001), gebruik van drug-eluting stents (gecorrigeerde OR: 1,895; 95%BI: 1,845-1,946; P<0,001) en eerdere CABG (gecorrigeerde OR: 1,259; 95%BI: 1,188-1,336; P<0,001). Vrouwelijk geslacht was geen significante voorspeller van het gebruik van krachtige P2Y₁₂-remmers (gecorrigeerde OR: 1,015; 95%BI: 0,991-1,039; P=0,224).
- Wanneer de procedurele factoren (d.w.z.: toegangsplaats, stenttype en gebruik van glycoproteïne IIb/IIIa-remmers) werden uitgesloten van het model in een gevoeligheidsanalyse (13-factorenmodel), was de kans dat vrouwen werden behandeld met een krachtige P2Y₁₂-remmer kleiner dan bij mannen (gecorrigeerde OR: 0,957; 95%BI: 0,935-0,979).
- Hoewel geslachtsgerelateerde verschillen in het voorschrijfpercentage afnamen gedurende de onderzoeksperiode, bleven ze wel elk jaar significant, met absolute verschillen in voorschrijfpercentage variërend van 2% tot 6%.
Conclusie
Deze grote observationele studie met gegevens over STEMI-patiënten die primaire PCI ondergingen uit de Britse nationale PCI-database liet zien dat vrouwen minder vaak een krachtige P2Y₁₂-remmer (prasugrel of ticagrelor) voorgeschreven kregen, minder vaak behandeld werden via radiale toegang en hogere incidentie van ziekenhuissterfte, ernstige bloedingen in het ziekenhuis en MACCE hadden dan mannen. De auteurs menen dat “[d]eze studie suggereert dat zowel striktere naleving van de door richtlijnen aanbevolen behandeling met krachtige P2Y₁₂-remmers als frequenter gebruik van radiale toegang voor vrouwen kan helpen om geslachtsgerelateerde verschillen in de uitkomsten voor patiënten met STEMI te verminderen”.
Referenties
1. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet J-P, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur J Cardio-Thoracic Surg. 2018;53:34–78. doi: 10.1093/ejcts/ezx334
2. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD, Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, et al. 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of STElevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Circulation. 2016;134:e123–e155. doi: 10.1161/CIR.0000000000000404
3. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y, Bairey Merz CN, Chieffo A, Figtree GA, Guerrero M, Kunadian V, Lam CSP, Maas AHEM, et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397:2385–2438. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X
4. Burgess SN. Understudied, under-recognized, underdiagnosed, and undertreated: sex-based disparities in cardiovascular medicine. Circ Cardiovasc Interv. 2022;15:e011714. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.121.011714
5. Heer T, Hochadel M, Schmidt K, Mehilli J, Zahn R, Kuck KH, Hamm C, Böhm M, Ertl G, Hoffmeister HM, et al. Sex differences in percutaneous coronary intervention—insights from the coronary angiography and PCI registry of the German Society of Cardiology. J Am Heart Assoc. 2017;6:1–10. doi: 10.1161/JAHA.116.004972
6. Burgess SN, Juergens CP, Nguyen TL, Leung M, Robledo KP, Thomas L, Mussap CJ, Zaman SJ, Lo STH, French JK. Comparison of late cardiac death and myocardial infarction rates in women vs men with ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2020;128:120–126. doi: 10.1016/j.amjcard.2020.04.044
7. Khan E, Brieger D, Amerena J, Atherton JJ, Chew DP, Farshid A, Ilton M, Juergens CP, Kangaharan N, Rajaratnam R, et al. Differences in management and outcomes for men and women with ST-elevation myocardial infarction. Med J Aust. 2018;209:118–123. doi: 10.5694/mja17.01109
8. Stehli J, Martin C, Brennan A, Dinh DT, Lefkovits J, Zaman S. Sex differences persist in time to presentation, revascularization, and mortality in myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J Am Heart Assoc. 2019;8:1–9. doi: 10.1161/JAHA.119.012161
9. Stehli J, Duffy SJ, Burgess S, Kuhn L, Gulati M, Chow C, Zaman S. Sex disparities in myocardial infarction: biology or bias? Hear Lung Circ. 2021;30:18–26. doi: 10.1016/j.hlc.2020.06.025
10. Burgess SN, Mamas MA. Narrowing disparities in PCI outcomes in women; From risk assessment, to referral pathways and outcomes. Am Heart J Plus Cardiol Res Pract. 2022;24:100225. doi: 10.1016/j.ahjo.2022.100225
11. Faridi KF, Garratt KN, Kennedy KF, Maddox TM, Secemsky EA, Butala NM, Yeh RW. Physician and hospital utilization of P2Y12 inhibitors in ST-segment–elevation myocardial infarction in the United States. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006275. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.119.006275