Minder VTE maar meer majeure bloedingen in kankerpatiënten met risico op VTE
Een gerandomiseerde trial liet een significant lager risico op VTE zien met apixaban bij ambulante kankerpatiënten die chemotherapie begonnen met een middelhoog-tot-hoog risico op VTE, in vergelijking met placebo, maar met meer majeure bloedingen.
Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with CancerLiteratuur - Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R et al. - NEJM 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Patiënten met actieve kanker hebben een hoger risico op een veneuze trombo-embolie (VTE), wat leidt tot aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit [1-3]. De gevalideerde Khorana-score kan helpen bij het selecteren van patiënten met een hoger risico op VTE die profijt kunnen hebben van profylaxe [4-7]. Een kleine studie heeft gesuggereerd dat het gebruik van de orale factor Xa-remmer apixaban veilig en effectief kan zijn in de preventie van VTE in patiënten met kanker [8]. Daarom beoogde deze trial de effectiviteit van tromboprofylaxe met apixaban te bevestigen in kankerpatiënten met risico op VTE.
De placebo-gecontroleerde, dubbelblinde AVERT trial (feb 2014-apr 2018) randomiseerde 563 patiënten ( ≥18 jaar) met nieuw gediagnosticeerd kanker of progressie van een bekende kanker na volledige of gedeeltelijke remissie, die middelhoog-tot-hoog risico hadden op VTE (Khorana-score ≥2), naar apixaban (dagelijks 2.5 mg) of placebo in een 1:1 ratio vóór toediening van de eerste chemotherapie, en volgde hen voor een mediane duur van 183 dagen. VTE werd gedefinieerd als elke symptomatische of incidenteel gedetecteerde proximale diep-veneuze trombose van de onderste of bovenste ledematen, elke niet-fatale symptomatische of incidentele longembolie en longembolie-gerelateerde sterfte.
De primaire effectiviteitsuitkomst was de eerste episode van majeure VTE binnen de eerste 180 dagen na randomisatie. De belangrijkste veiligheidsuitkomst was majeure bloeding.
Belangrijkste resultaten
Effectiviteitsuitkomsten
- Een eerste episode van VTE binnen 180 dagen werd gezien in 4.2% van de patiënten behandeld met apixaban en in 10.2% van de patiënten behandeld met placebo (HR: 0.41, 95%CI: 0.26-0.65, P<0.001).
- Een competing-risk analyse die rekening hield met sterfte door alle oorzaken anders dan VTE of kanker was consistent met de primaire analyse (HR: 0.42, 95%CI: 0.27-0.65).
- De gecorrigeerde OR voor VTE geassocieerd met het gebruik van apixaban, vergeleken met placebo, was 0.39 (95%CI: 0.20-0.76).
- Gedurende de behandelperiode (mediaan: 157 dagen) trad VTE op in 1.0% van de patiënten behandeld met apixaban en in 7.3% van diegenen op placebo (HR: 0.14; 95%CI: 0.05-0.42).
- Gedurende de additionele 30 dagen follow-up na dag 180 kreeg een patiënt in de apixaban-groep diep-veneuze trombose en een patiënt in de placebogroep overleed aan een longembolie.
Veiligheidsuitkomsten
- In de aangepaste intention-to-treat analyse werd een majeure bloeding gezien in 3.5% van de patiënten behandeld met apixaban en in 1.8% van diegenen behandeld met placebo (HR: 2.00, 95%CI: 1.01-3.95, P=0.046).
- 3 van de 15 gevallen met majeure bloedingen werd als klinische noodsituatie beschouwd. Er werd geen bloeding in vitale organen opgemerkt.
- Gedurende de behandelperiode werden majeure bloedingen gevonden in 2.1% van de apixaban-groep en in 1.1% van de placebogroep (HR: 1.89, 95%CI: 0.39-9.24).
- Adverse events werden genoteerd voor 131 patiënten van de apixaban-groep en in 127 patiënten van de placebogroep; slechts een event in de apixaban-groep en twee events in de placebogroep werden geclassificeerd als gerelateerd aan de behandeling met apixaban.
- Sterfte door alle oorzaken trad op in 12.2% van de apixaban-groep en in 9.8% van de placebogroep (HR: 1.29, 95%CI: 0.98-1.71). Van de 62 sterfgevallen was 87% gerelateerd aan kanker of kankerprogressie.
Conclusie
Een gerandomiseerde trial liet een significant lager risico op VTE zien tijdens behandeling met apixaban in ambulante patiënten met kanker die chemotherapie begonnen en een middelhoog-tot-hoog risico op VTE hadden, in vergelijking met placebo, hoewel meer majeure bloedingen werden gezien.
Referenties
1. Toft Sørensen H, Mellemkjaer L, Olsen JH, Baron JA. Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism. N Engl J Med 2000; 343: 1846-50.
2. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindiër MJ, Osanto S, van der Meer FJ, Rosendaal FR. Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66,329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006; 4: 529-35.
3. Otten HM, Mathijssen J, ten Cate H, et al. Symptomatic venous thromboembolism in cancer patients treated with chemotherapy: an underestimated phenomenon. Arch Intern Med 2004; 164: 190-4.
4. Khorana AA, Kuderer NM, Culakova E, Lyman GH, Francis CW. Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis. Blood 2008; 111: 4902-7.
5. Ay C, Dunkler D, Marosi C, et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood 2010; 116: 5377-82.
6. van Es N, Di Nisio M, Cesarman G, et al. Comparison of risk prediction scores for venous thromboembolism in cancer patients: a prospective cohort study. Haematologica 2017; 102: 1494-501.
7. Khorana AA, Francis CW, Kuderer NM, et al. Dalteparin thromboprophylaxis in cancer patients at high risk for venous thromboembolism: a randomized trial. Thromb Res 2017; 151: 89-95.
8. Levine MN, Gu C, Liebman HA, et al. A randomized phase II trial of apixaban for the prevention of thromboembolism in patients with metastatic cancer. J Thromb Haemost 2012; 10: 807-14.
Download de slide Vind dit artikel online op NEJM Bekijk onze video over behandeling van VTE bij kankerpatiënten