Mondinfecties in kindertijd gelinkt aan subklinische carotis-atherosclerose op volwassen leeftijd
Bloedend tandvlees, diepe pocketmeting, cariës of vullingen in de kindertijd waren geassocieerd met hogere IMT 27 jaar later, onafhankelijk van cumulatieve blootstelling aan CV risicofactoren.
Association of Childhood Oral Infections With Cardiovascular Risk Factors and Subclinical Atherosclerosis in AdulthoodLiteratuur - Pussinen PJ, Paju S, Koponen J et al. - JAMA Netw Open. 2019;2(4):e192523. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.2523
Introductie en methoden
Orale infecties (parodontale ziekte en cariës) zijn veel voorkomende infectie-geïnduceerde inflammatoire aandoeningen die vroeg in het leven beginnen [1-3]. Wanneer ze onbehandeld blijven, kunnen de condities verergeren tot ernstiger parodontale en endodontale infecties, die uiteindelijk tot tandverlies kunnen leiden.
Parodontitis wordt nu algemeen als een onafhankelijke risicofactor voor atherosclerotische CV ziekte gezien, maar het beschikbare bewijs ondersteunt geen causaliteit [4]. Orale dysbiose en lokale inflammatie dragen bij aan systemische inflammatoire last door ontstekingsmediatoren en bacteriële stimuli aan de circulatie af te geven [5]. Parodontale behandeling kan endotheeldysfunctie omkeren en vermindert inflammatoire en lipidenbiomarkers, waardoor het atherosclerotische profiel verbetert [6].
Blootstelling aan CV risicofactoren vroeg in het leven is in verband gebracht met ontwikkeling van atherosclerose op volwassen leeftijd [7]. Er zijn geen langetermijnstudies uitgevoerd die de rol van orale infecties op kinderleeftijd in CV risico onderzochten. Deze studie bestudeerde daarom de associatie tussen orale infecties in de kindertijd met preklinische carotis-atherosclerose, na 27 jaar follow-up. Het aantal tekenen van orale infectie in de kindertijd in relatie tot CV risicofactorprofielen werd bepaald tijdens follow-up. Cumulatieve blootstelling aan CV risicofactoren werd bepaald tijdens vijf afspraken. Het aantal tanden (zowel melktanden als permanente) werd genoteerd, en aanwezige of eerdere (behandelde) tandinfecties (cariës en vullingen) en parodontale ziekte (tandvleesbloeden bij manipulatie en parodontale pocketdiepte) werden gemeten.
755 Deelnemers van de lopende Cardiovascular Risk in Young Finns Study [8] werden geïncludeerd, die een baseline-evaluatie ondergingen (incl. dentaal) in 1980 bij 6, 9 of 12 jaar, en een klinische CV follow-up in 2001 op de leeftijd van 27, 30 of 33 jaar, en/of in 2007 bij 33, 36 of 39 jaar. In 2001 (n=468) en 2007 (n=489) werd intima media dikte (IMT) gemeten op de posterieure wand van de linker carotisarterie.
Belangrijkste resultaten
- 33 Kinderen (4.5%) hadden geen tekenen van orale infecties, 41 (5.6%) hadden 1 teken, 127 (17.4%) 2 tekenen, 278 (38.3%) 3, 248 (34.1%) hadden 4 tekenen. De meeste kinderen (91.2%) zeiden dat ze hun tanden dagelijks poetsten, maar 12.2% van de jongen en 5.6% van de meisjes deden dit niet.
- Diegenen met 4 tekenen van mondinfecties lieten een hogere systolische BP (8.1 [2,4] mmHg, P-0.001) en diastolische BP (6.5 [1.9] mmHg, P=0.001) dan diegenen zonder tekenen van mondinfecties.
- Op volwassen leeftijd nam het gemiddelde aantal CV risicofactoren toe met het aantal tekenen van orale infectie (P-lineaire trend: 0.04), evenals tijdens de hele follow-up (gemiddeld [SE] aantal CV risicofactoren voor geen teken van orale infectie: 11.4 [0.9], tot 14.1 [0.9] voor 4 tekenen, P-trend: 0.01). Deze stijgende trend was met name duidelijk in de kindertijd, met 5.31 [0.6] voor geen teken, tot 7.2 [0.2] bij 4 tekenen (P-trend: 0.008).
- In de IMT metingen in 2001 en 2007, werd de laagste waarde gezien in diegenen zonder tekenen van orale infectie. Het gemiddelde [SD] verschil in IMT tussen diegenen zonder teken en diegenen met vier tekenen 0.056 [0.019] mm (P=0.004) in 2001 en 0.051 [0.017] mm (P=0.003 in 2007.
- Een lineair regressiemodel dat corrigeerde voor de cumulatieve blootstelling aan CV risicofactoren suggereerde dat cariës en vullingen (β=0.145), bloeden en pockets (β=0.135) en het aantal tekenen van mondinfecties (β=0.158) significant geassocieerd waren met IMT in 2007.
- Aanwezigheid van enig teken van orale infectie in de kindertijd was geassocieerd met verhoogde IMT in 2007 (hoogste tertiel vs. laagste twee, RR: 1.87, 95%CI: 1.25-2.79). Aanwezigheid van alle 4 tekenen gaf een RR of 1.95, 95%CI: 1.28-3.00.
- In multivariate analyses lieten jongens met 4 tekenen van mondinfectie een hoger risico op hoge IMT 27 jaar later zien (RR: 2.25, 95%CI: 1.30-3.89) dan meisjes (RR: 1.51, 95%CI: 0.80-2.85).
Conclusie
Deze analyse van de Cardiovascular Risk in Young Finns Study vond dat orale infecties in de kindertijd in verband staan met de ontwikkeling van subklinische carotis atherosclerose 27 jaar later. Deelnemers met tekenen van orale infectie, waaronder bloeding bij manipulatie, toegenomen pocketsonde-diepte, cariës of vullingen, lieten een bijna twee keer zo hoog risico op toegenomen IMT zien op middelbare leeftijd. Orale infecties waren een onafhankelijke risicofactor voor hogere IMT, na correctie voor cumulatieve blootstelling aan CV risicofactoren. Deze data suggereren daarom dat mondinfecties in de kindertijd een te beïnvloeden risicofactor zijn voor CV ziekte op volwassen leeftijd.
Redactioneel commentaar
Merchant en Virani [9] beschouwen drie mogelijke verklaringen voor de door Pussinen en collega’s gevonden associatie. Ten eerste kan het zijn dat individuen met slechte mondgezondheid als kind, ook slechte mondgezondheid hebben als volwassene. Voor volwassenen onderschrijven diverse typen bewijs de hypothese dat slechte mondgezondheid leidt tot atherosclerose. Micro-organismen geassocieerd met parodontale ziekte zijn geïsoleerd uit atherosclerotische laesies. Er is echter geen klinische trial geweest die de hypothese heeft getest dat parodontale behandeling een gunstig effect heeft op CVD, mogelijk omdat parodontale ziekte niet zo zeer genezen wordt, maar meer wordt beheerst door regelmatige tandzorg, wat gepaard gaat met herhaalde follow-upbezoeken.
De tweede mogelijke uitleg voor de bevindingen is dat slechte orale gezondheid niet causaal gerelateerd is aan CVD. Slechte orale en CV gezondheid hebben enkele risicofactoren gemeen. Pussinen et al. Corrigeerden effectief voor het gemiddelde effect van mogelijke confounders tijdens follow-up, door de area under the curve-methode toe te passen. Dus, zien Merchant en Virani ongemeten confounding niet als waarschijnlijk verklaring van de bevindingen.
De laatste verklaring die ze beschouwen, is dat de positieve associatie een gevolg is van selectiebias als gevolg van verlies voor follow-up. Als dit scenario de verklaring is in deze studie, zouden diegenen met slechte mondgezondheid in de kindertijd en geen atherosclerose als volwassene, én diegenen met goede mondgezondheid als kind en atherosclerose als volwassenen, selectief zijn uitgevallen. Dit is niet waarschijnlijk in de huidige studie, aangezien de gemeten atherosclerose subklinisch was. Bovendien hebben de onderzoekers gepoogd te corrigeren voor selectiebias met behulp van omgekeerde waarschijnlijkheids-weging.
De vraag over causaliteit blijft onbeantwoord, en wordt waarschijnlijk ook niet geaddresseerd in een gebruikelijke gerandomiseerde klinische trial, als gevolg van de vorm van de interventie die nodig is om parodontale ziekte te behandelen. Desalniettemin denken Merchant en Virani dat dit artikel “het idee onderschrijft dat het onderscheid tussen mondgezondheid en systemische gezondheid vaag is en deels kunstmatig. Cardiovasculaire ziekte en parodontale zieken delen een aantal veelvoorkomende risicofactoren, en het beheersen hiervan kan resulteren in betere algemene gezondheid.”
Referenties
1. Suominen AL, Varsio S, Helminen S, et al. Dental and periodontal health in Finnish adults in 2000 and 2011. Acta Odontol Scand. 2018;76(5):305-313. doi:10.1080/00016357.2018.1451653
2. Kämppi A, Tanner T, Päkkilä J, et al. Geographical distribution of dental caries prevalence and associated factors in young adults in Finland. Caries Res. 2013;47(4):346-354. doi:10.1159/000346435
3. Bimstein E, Huja PE, Ebersole JL. The potential lifespan impact of gingivitis and periodontitis in children. J Clin Pediatr Dent. 2013;38(2):95-99. doi:10.17796/jcpd.38.2.j525742137780336
4. Lockhart PB, Bolger AF, Papapanou PN, et al; American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology. Periodontal disease and atherosclerotic vascular disease: does the evidence support an independent association? a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;125(20):2520-2544. doi:10.1161/CIR.0b013e31825719f3
5. Pietiäinen M, Liljestrand JM, Kopra E, et al. Mediators between oral dysbiosis and cardiovascular diseases. Eur J Oral Sci. 2018;126(suppl 1):26-36. doi:10.1111/eos.12423
6. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H, et al. Treatment of periodontitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol. 2014;41(1):70-79. doi:10.1111/jcpe.12171
7. Raitakari OT, Juonala M, Kähönen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intimamedia thickness in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA. 2003;290(17):2277-2283. doi:10.1001/jama.290.17.2277
8. Raitakari OT, Juonala M, Rönnemaa T, et al. Cohort profile: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Int J Epidemiol. 2008;37(6):1220-1226. doi:10.1093/ije/dym225
9. Merchant AT and Virani SS. Childhood Oral Infections and Subclinical Atherosclerosis in AdulthoodShould We Wait for Causality or Just Treat? JAMA Netw Open. 2019;2(4):e192489.