Niet-onderbroken behandeling met DOAC als alternatief voor VKA bij ablatie voor AF
De verkennende ELIMINATE-AF studie toonde aan dat ononderbroken behandeling met edoxaban een alternatief vormt voor continue VKA bij patiënten die katheterablatie voor AF ondergaan.
Uninterrupted edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial fibrillation: the ELIMINATE-AF trialLiteratuur - Hohnloser SH, Camm J, Cappato R et al. - Eur Heart J 2019: doi:10.1093/eurheartj/ehz190
Introductie en methoden
Voor, tijdens en na ablatie voor atriumfibrilleren (AF) worden patiënten behandeld met systemische anticoagulantia om het risico op trombo-embolische events te verlagen [1,2]. Data over continu peri-procedureel gebruik van edoxaban gedurende ablatie in patiënten met AF ontbreken nog. De ELIMINATE-AF trial onderzocht daarom de effectiviteit en veiligheid van ononderbroken edoxaban vs. VKA in patiënten die katheterablatie voor AF ondergaan.
De verkennende ELIMINATE-AF (maart 2017-sept 2018) was een multinationale, multicenter, gerandomiseerde, open-label, parallel-groep, geblindeerde eindpuntenevaluatie (PROBE) trial die patiënten includeerde van ≥18 jaar met gedocumenteerd niet-valvulair AF met een geplande eerste of herhaalde katheterablatie voor AF. Geschikte patiënten werden 2:1 gerandomiseerd om eenmaal daags edoxaban 60 mg (of 30 mg als zij aan ≥1 criterium voor dosisreductie voldeden) of VKA te krijgen. Maximale tijd tussen de laatste pre-ablatie edoxabandosis en de ablatieprocedure was 18 uur. Gedurende ablatie werd ongefractioneerd heparine toegediend. Toediening van de studiemedicatie werd opnieuw geïnitieerd >6 uur na verwijdering van de ‘sheath’ na het bereiken van adequate hemostase en gedurende 90 dagen na ablatie voortgezet. In een sub-studie werden stille cerebrale laesies beoordeeld door middel van MRI.
De gemodificeerde intent-to-treat (mITT)-populatie (n=602) omvatte alle gerandomiseerde patiënten die ≥1 dosis van de studiemedicatie hadden gekregen. De mITT-analyse werd gebruikt voor de primaire en belangrijkste secundaire veiligheidsparameters. De per-protocol (PP)-populatie (n=417) bestond uit patiënten die studiemedicatie kregen en katheterablatie ondergingen. PP-analyse en post-ablatie periode werden gebruikt voor de primaire uitkomstenparameter en belangrijkste secundaire effectiviteitsparameters.
Het primaire studie-eindpunt was tijd tot een eerste voorval van sterfte door alle oorzaken, stroke (ischemische, hemorragische of onbepaald), of ISTH-gedefinieerde majeure bloeding gedurende de periode van het einde van de ablatieprocedure tot het einde van behandeling (post-ablatie periode; 90 dagen). Het primaire veiligheidseindpunt was tijd tot een eerste voorval van ISTH-gedefinieerde majeure bloeding van de datum van de eerste toediening van de studiemedicatie tot het einde van de behandeling.
Belangrijkste resultaten
Primair- en veiligheidseindpunt
- In de PP-populatie post-ablatie kwam het primaire eindpunt voor in 0.3% (1 patiënt) van diegenen die edoxaban kregen en in 2.0% (2 patiënten) van diegenen behandeld met VKA (HR: 0.16, 95%CI: 0.02-1.73), wat allemaal majeure bloedingen waren.
- In de PP-populatie peri- en post-ablatie werd het primaire eindpunt gezien in 1.3% (4 patiënten) van individuen behandeld met edoxaban en in 3.0% (3 patiënten) van diegenen die VKA ontvingen (HR: 0.42, 95%CI: 0.10-1.89), en in 2.7% (10 patiënten) en in 1.7% (3 patiënten) van individuen in respectievelijk de mITT-populatie peri- en post-ablatie.
- Gedurende de totale studieperiode werd het primaire veiligheidseindpunt gezien in 2.5% (10 patiënten) van deelnemers in de edoxaban-groep vs. in 1.5% (3 patiënten) van diegenen in de VKA-groep.
- Gedurende de totale studieperiode (mITT) kwam één ischemische en één hemorragische stroke voor, beide in de edoxaban-groep (respectievelijk 30 en 60 mg).
Met MRI-bevestigde cerebrale micro-embolie
- Acute cerebrale micro-embolie ≤10 mm in grootte werd gezien in 13.8% ([7.52-20.07], 16 patiënten) van individuen die waren toegewezen aan edoxaban en in 9.6% ([1.60-17.63], 5 patiënten van diegenen die VKA ontvingen (nominale P=0.62).
Conclusie
Deze studie toonde aan dat ononderbroken behandeling met edoxaban een alternatief vormt voor continue VKA gedurende en na katheterablatie in patiënten met AF. Een beperking van de studie is echter dat deze exploratief was en dat de studiepopulatie niet groot genoeg was om formeel de superioriteit of non-inferioriteit van edoxaban vs. VKA te onderzoeken.
Referenties
1. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017;14: e275–e444.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130: e199–e267.