Nieuwe ESC richtlijn voor de behandeling van CVD tijdens zwangerschap

In de nieuwe richtlijn voor de behandeling van CVD tijdens zwangerschap is nieuw bewijs omtrent diagnostische technieken, risicoschatting en therapie dat beschikbaar kwam na de 2012-editie opgenomen.

De European Society of Cardiology (ESC) heeft een nieuwe richtlijn voor de behandeling van cardiovasculaire ziekte (CVD) tijdens zwangerschap gepubliceerd, die ook ondersteund wordt door de International Society of Gender Medicine, de German Institute of Gender in Medicine, de European Society of Anesthesiology, en de European Society of Gynecology. Er was herziening nodig van de richtlijn gepubliceerd in 2012, omdat nieuwe inzichten zich opstapelden over diagnostische technieken, risicometingen en het gebruik van CV medicijnen.

In zo’n 1-4% van de zwangerschappen treden complicaties op door maternale ziekte. Omdat alle maatregelen zowel moeder als foetus treffen, moet de focus liggen op optimale behandeling van beiden. Wat goed is voor de een, kan schadelijk zijn voor de ander.

Een taskforce, geselecteerd door de ESC, die professionals betrokken bij de medische zorg van patiënten met een specifieke pathologie vertegenwoordigt, verrichtte een uitgebreide review van het gepubliceerde bewijs voor management van CVD tijdens zwangerschap en evalueerde kritisch diagnostische en therapeutische procedures, inclusief beoordeling van de risico-voordeel-balans. Prospectieve of gerandomiseerde studies ontbreken vaak, waardoor de meeste aanbevelingen in deze richtlijn gepaard gaan met bewijs van niveau C. De inrichting van deze richtlijn is aangepast om het gebruik in de klinische praktijk te vergemakkelijken, met aan het eind van elke sectie duidelijk gepresenteerde aanbevelingen. Herziene en nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van CVD tijdens zwangerschap zijn hieronder kort samengevat.

Algemene overwegingen

De nieuwe richtlijn beveelt aan om risicoschatting in alle vrouwen met hartziekte op vruchtbare leeftijd en voor bevruchting uit te voeren, met behulp van de gemodificeerde World Health Organization (mWHO) classificatie van maternaal risico (klasse van aanbeveling I, niveau van bewijs C). In alle vrouwen met hartziekte moet overwogen worden om na 40 weken zwangerschap de bevalling te induceren (IIa C).

Aangeboren hartziekte en pulmonaire hypertensie

Om de diagnose van pulmonaire arteriële hypertensie (PAH) te bevestigen wordt rechter hartkatheterisatie aanbevolen, dat onder strikte aanwijzingen uitgevoerd kan worden tijdens zwangerschap (I C). In zwangere patiënten met chronische trombo-embolisch pulmonaire hypertensie wordt therapeutische dosis van laag moleculair gewicht heparine (LMWH) aanbevolen (I C). In behandel-naïeve zwangere PAH patiënten, moet initiatie van therapie overwogen worden (IIa C).

Aortaziekte

Zwangerschap wordt niet aanbevolen voor patiënten met ernstige dilatatie van de aorta (erfelijke thorax aortaziekte, zoals Marfan syndroom<45 mm, bicuspide aortaklep <50 mm, >27 mm/m2 BSA, of Turner syndroom ASI >25 mm/m2 BSA) (III C). In patiënten met een (geschiedenis van) aortadissectie, zou een keizersnede overwogen moeten worden (IIa C). In vrouwen met Marfan syndroom en andere erfelijke thorax aortaziekten zou behandeling met bètablokkers tijdens de gehele zwangerschap overwogen moeten worden (II a C). Zwangerschap wordt niet aanbevolen voor patiënten met vasculair Ehlers-Danlos syndroom (III C).

Hartklepziekte

In patiënten met mitrale stenose (MS) en klepoppervlakte<1.0 cm2 wordt interventie voorafgaand aan de zwangerschap aanbevolen (I C). Gedurende het tweede en derde trimester tot de 36e week worden vitamine K antagonisten (VKA’s) aanbevolen in vrouwen die een lage dosis (lage dosis VKA: warfarine <5 mg/dag, fenprocoumon <3 mg/dag, or acenocoumarol <2 mg/dag) nodig hebben (I C). In patiënten op LMWH of niet-gefractioneerde heparine (UFH) wordt aanbevolen om wekelijks anti-Xa waarden of aPTT te bepalen met aanpassing van de dosering (I C). In vrouwen die overwegen om zwanger te worden en een hartklepoperatie nodig hebben, wordt aanbevolen de prothese te kiezen in overleg met een zwangerschapshartteam (I C). In vrouwen met mechanische hartkleppen zou zwangerschap begeleid moeten worden in een centrum met een zwangerschapshartteam (I C).

Cardiomyopathie en hartfalen

In patiënten met peripartum cardiomyopathie (PPCM) kan behandeling met bromocriptine overwogen worden om lactatie te stoppen en herstel te bevorderen (IIb B).

Aritmieën

In patiënten met het WPW syndroom wordt flecaïnide of propafenon aanbevolen voor de preventie van supraventriculaire tachycardie (SVT) (I C). In situaties van medicijn-refractoire en slecht verdragen SVT moet katheterablatie met elektro-anatomische systemen in ervaren centra overwogen worden (IIa C).

Veneuze trombo-embolische ziekte tijdens zwangerschap en in het kraambed

Voor de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt aanbevolen om zwangere vrouwen met LMWH te behandelen, met dosering op basis van lichaamsgewicht (I C). Voor diagnose van VTE zou magnetische resonantie-venografie overwogen moeten worden, als compressie ultrasound negatief is (IIa C). In patiënten met pulmonaire embolie wordt trombolytische therapie alleen bij ernstige hypotensie of shock aanbevolen (I C). In vrouwen met hoog risico voor trombo-embolie wordt overzetten van LMWH op UFH aanbevolen voor minstens 36 uur voor de bevalling, en UFH infusie moet 4-6 uur voor verwachte bevalling gestopt worden, aPTT zou normaal moeten zijn voor lokale anesthesie (I C). In vrouwen met laag risico voor trombo-embolie op LMWH therapie, wordt aanbevolen keizersnede te starten 24 uur na de laatste dosis van LMWH (I C).

Medicijnen tijdens zwangerschap en borstvoeding

Het wordt niet langer aanbevolen om beslissingen te nemen op basis van gevormde FDA categorieën (III C). Borstvoeding wordt niet aanbevolen in moeders die andere antiplaatjestherapie nemen dan lage-dosering aspirine (III C).

Vind dit artikel online op Eur Heart J