NOAC met P2Y12 net zo goed als VKA, P2Y12i en aspirine voor bloedingsuitkomsten in AF patienten na PCI

ESC 2019 Duale therapie van edoxaban met P2Y12i was niet-inferieur aan triple therapie van VKA, P2Y12i en aspirine wat betreft bloedingen in patienten met AF na PCI.

Gepresenteerd op het ESC congres 2019 in Parijs, Frankrijk door Andreas Goette (Paderborn, Duitsland)

Introductie en methoden

Ongeveer 15% van AF patiënten hebben PCI met stentplaatsing nodig voor behandeling van obstructief coronair vaatlijden (CAD). Na PCI wordt door de richtlijnen orale antistolling met duale antiplaatjestherapie (DAPT), bestaande uit aspirine met een P2Y12 remmer, aangeraden. Deze triple therapie is echter geassocieerd met verhoogd risico op bloeding.

Eerder gerandomiseerde trials hebben de effecten van NOACs in AF patiënten die PCI ondergingen onderzochten in de afwezigheid van aspirine. Effecten van edoxaban in combinatie met een P2Y12 remmer in AF patiënten die PCI ondergingen zijn nog niet bestudeerd.

Daarom werd een 12-maanden regime van edoxaban met een P2Y12 remmer vergeleken met VKA plus een P2Y12 remmer plus 1-12 maanden aspirine in AF patiënten met ACS of stabiele CAD na succesvolle PCI, wat betreft incidentie van grote of klinisch relevante niet-grote bloedingen (gedefinieerd door ISTH criteria).

De TRUST-AF PCI was een prospectief, gerandomiseerd, open label, geblindeerde eindpuntsevaluatie trial die 1506 AF patiënten includeerde met ACS of stabiele CAD in 186 centra in 18 landen. Patiënten werden gerandomiseerd naar het edoxaban regime of VKA regime.

Belangrijkste resultaten

• Jaarlijks event percentage voor de primaire studie uitkomst (grote of klinisch relevante niet-grote bloedingen) was 20.7% in de edoxabanregimegroep en 25.6% in de VKA regimegroep (HR: 0.83, 95%CI: 0.65-1.05, Pniet- inferioriteit=0.0010, superioriteit=0.1154).
• Jaarlijks event percentage voor het belangrijkste effectiviteitseindpunt, een samenstelling van CV sterfte, beroerte, SEE, MI of definitieve stent trombose, was 7.3% in de edoxabanregimegroep en 6.9% in de VKA regimegroep (HR: 1.06, 95%CI:0.71-1.69).
• Andere bloedingsuitkomsten waren niet verschillend tussen de twee regimes.
• Post-hoc landmark Kaplan Meier analyse van de primaire studieuitkomsten toonde een verhoogd risico van edoxaban in vergelijking met VKA regime aan voor de eerste duur van de trial (≤14 dagen) (HR: 2.42, 95%CI:1.27-4.63) en verlaagd risico met edoxaban in vergelijking met VKA regime gedurende de latere duur (>14 dagen) (HR:0.68, 95%CI:0.53-0.88) (Pinteraction<0.0001). Percentage patienten met INR <2 in de VKA regimegroep was 94% op dag 1, 69% van dag 2-7 en 42% van dag 8-14, wat mogelijk het verschil in resultaten tussen de twee fases van de trial kan verklaren.

Resultaten van de meta-analyse

• Een meta-analyse van vier trials (AUGUSTUS, ENTRUST-AF PCI, PIONEER-AF PCI, RE-DUAL PCI) met ISTH grote of klinisch relevante niet-grote bloedingen als uitkomsten toonden een voordeel aan met NOAC duale therapie in vergelijking met VKA triple therapie (HR: 0.62, 95%CI:0.47-0.81, test voor algeheel effect Z=3.47, P=0.0005).
• Uitkomsten van myocardinfarct en stent-trombose waren niet verschillend tussen de twee regimes (respectievelijk HR:1.18, 95%CI:0.93-1.52; en HR:1.55, 95%CI:0.99-2.41).

Conclusie

In AF patienten die PCI ondergingen was regime van edoxaban plus een P2Y12 remmer niet-inferieur aan triple therapie bestaande uit VKA, P2Y12 remmer en 1-12 maanden aspirine wat betreft grote of niet-klinisch relevante bloedingen na 12 maanden. Belangrijkste effectiviteitsuitkomst, een samenstelling van ischemische events, was niet verschillend tussen de edoxaban en VKA regimes.

• Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie –

Deze studie werd tegelijkertijd gepubliceerd in de Lancet