Achtergrond

De Europese "Task Force for the management of ACS patients presenting with non-STEMI" hebben nieuwe richtlijnen gepubliceerd tijdens het afgelopen European Society of Cardiology (ESC) 2011 Congres. Deze richtlijnen vormen een update van een vorige versie welke in 2007 werd uitgebracht, en bevatten een aantal belangrijke wijzigingen in aanbevelingen voor behandelingen.

Welke wijzigingen?

In het 56-pagina lange document worden verschillende aanbevelingen vanuit de update uit 2007 gehandhaafd, maar het document bevat ook een aantal nieuwe items. Eén van deze wijzigingen is de inclusie van de Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) risicoscore om het bloedingsrisico in het ziekenhuis in te schatten. Deze risicoscore is gebaseerd op meer dan 70.000 patiënten en gevalideerd in een cohort van meer dan 17.000 patiënten. Daarnaast verkreeg het gebruik van hoogsensitief troponine (hs-troponine) ook een klasse 1 b aanbeveling in de nieuwe richtlijn in de diagnostiek.
Voor het eerst werd een rol voor CT angiografie ondersteund, als een alternatief voor invasieve angiografie om patiënten te excluderen met een laag tot gemiddeld risico voor coronaire hartziekten wanneer zowel de troponinetests en ECG beide niet tot een diagnose leiden.

Prasugrel en ticagrelor

In deze richtlijn zijn er zowel aanbevelingen gedaan voor prasugrel (Lilly/Daiichi-Sankyo) als voor ticagrelor (Brilique, AstraZeneca). Clopidogrel (Plavix, Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Aventis) is nu alleen aanbevolen voor patiënten die geen ticagrelor of prasugrel (class Ia) kunnen ontvangen. Een protonpompremmer (echter, bij voorkeur geen omeprazole") is aanbevolen voor patiënten die duale antiplaatjestherapie krijgen en een voorgeschiedenis van GI bloedingen of ulcera, en is passende therapie bij patienten met een hoog risico op GI bloedingen.

Therapeutische strategie en kwaliteitsbewaking

Voor hoogrisicopatiënten wordt een urgente invasieve therapie aanbevolen in de nieuwe richtlijn: binnen 24 uur naar het cathlab bij een hoge risicoscore. Voor patiënten met een zeer hoog risico bevelen de richtlijnen een urgente invasieve strategie aan, d.w.z. <120 minuten na het eerste medische contact. Daarnaast benadrukken de richtlijnen de noodzaak dat artsen hun eigen therapeutische handelen blijven evalueren door middel van performance indicatoren, om ongewenste variaties in “evidence-based care” te voorkomen.

1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;

Klik hier voor het volledige artikel.

---

webcast Anho Liem: effect visvetten nihil 14-6-2012 Utrecht, bijeenkomst VBWG, 12 juni 2012 Dr. Anho Liem (Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam) zag in Philadelphia (VS) de presentatie van de resultaten van de ORIGIN-studie. Het effect van visvetten (omega-3 vetzuren) op het voorkomen van hart- en vaatziekten blijkt nihil te zijn. Lees meer...	Redactie Het begin van het einde van omega-3 vetten? 13-6-2012 Dr. Anho Liem, cardioloog, Sint Franciscus Gasthuis Met de resultaten van de ORIGIN trial is nu wellicht een einde gekomen aan de saga over het nut van visvetten. Lees meer...
Literatuur Antitrombotische behandeling bij patiënten met CKD 5-6-2012 Capodanno D, Angiolillo DJ., Circulation. May 29, 2012;125:2649-61 Antitrombotische behandelingsstrategieën zijn erg belangrijk bij patiënten met CKD, maar de verhouding tussen baten en risico’s kan verschillen bij deze patiënten. Dit review-artikel geeft een overzicht van de momenteel beschikbare gegevens over antitrombotische behandeling bij patiënten met chronisch nierfalen. Lees meer...	Persbericht In klinische praktijk minder fatale bloedingen met dabigatran dan in studies 4-6-2012 European Medicines Agency De frequentie van gerapporteerde fatale bloedingen bij gebruik van dabigatran sinds het geneesmiddel is goedgekeurd is aanzienlijk lager dan waargenomen tijdens klinische studies, blijkt uit informatie van de European Medicines Agency (EMA) . Lees meer...
Literatuur Ticagrelor bij patiënten met ACS en beroerte 10-5-2012 James SK et al. May 9, 2012, Circulation Deze studie beschrijft de klinische effectiviteit en veiligheid van ticagrelor ten opzichte van clopidogrel bij patiënten die eerder een beroerte of TIA hadden in een vooraf gespecificeerde subgroep analyse van de PLATO-studie. Lees meer...	Literatuur Minder absolute aantallen intracraniële bloedingen met dabigatran 11-4-2012 Hart RG, Diener H-C, et al. Stroke 2012 April Bij oudere patiënten met AF met goed gecontroleerde bloeddruk werden soortgelijke frequenties van spontane bloedingen waargenomen bij patiënten die warfarine of dabigatran kregen. Er werden echter met dabigatran lagere absolute cijfers gezien op alle plaatsen en van zowel fatale als traumatische intracraniële bloedingen. Lees meer...
ACC-Journaal / Literatuur INFUSE-AMI: Locale bolus abciximab beperkt infarctgrootte 3-4-2012 JAMA 2012; 307(17):doi:10.1001/jama.2012.421 De resultaten van de INFUSE-AMI studie werden op  zondag 25 maart 2012 gepresenteerd op de ACC in Chicago. De  studie onderzocht lokale intracoronaire toediening van abciximab door middel van een katheter met lokale afgifte van medicatie, wat de infarctgrootte in patiënten met een dreigend voorwand infarct blijkt te beperken. Lees meer...	Literatuur De interleukine-6 receptor route en coronaire hartziekten 21-3-2012 The Lancet, 14 March 2012 Twee meta-analyses geven inzicht in de rol van de interleukine-6 receptor in coronaire hartziekten. De eerste studie onderzocht of IL6R routes causaal gerelateerd zijn aan CHZ door het analyseren van menselijke genetische en biomarker gegevens van meer dan 200 000 deelnemers. In de tweede studie werd een Mendeliaanse randomisatie uitgevoerd om de impact van tocilizumab op CHZ bij patiënten met reumatoïde artritis (RA) te analyseren. Lees meer...
Literatuur Lipidenmanagement bij ACS: ruimte voor verbetering 15-3-2012 Elbarouni B, et al, Am J Cardiol. 2012 Feb 28 Patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) krijgen vaak niet de door de richtlijnen aanbevolen lipidenscreening en lipiden-verlagende therapie in het ziekenhuis.  Het testen van lipiden in het ziekenhuis moet een integraal onderdeel zijn van ACS management. Lees meer...	Apixaban effectiever dan aspirine in het verminderen van stroke recurrence 22-2-2012 Diener HC, Stroke. 2012; 43: A3776 De orale factor Xa-remmer apixaban was effectiever dan aspirine in het verminderen van de risico's voor stroke en systemische embolie bij patiënten met atriumfibrilleren die al eerder een beroerte of TIA hebben gehad en niet geschikt zijn voor warfarine Lees meer...
PLATO: Protonpompremmers en clopidogrel of ticagrelor: invloed op CV uitkomst 2-2-2012 Goodman SG, Clare R, et al.; Circulation. 2012 Jan 18 In deze studie werd de relatie bekeken tussen het gebruik van PPIs en cardiovasculaire uitkomsten in patiënten met ACS gerandomiseerd naar clopidogrel of ticagrelor in een niet-gerandomiseerde subgroep analyse van de PLATO studie. Lees meer...	Meta-analyse van gerandomiseerde studies Dabigatran: nieuwe data voor risico op MI / ACS 11-1-2012 Uchino K et al. Arch Intern Med. 2012 Jan 9 In deze meta-analyse werd het risico op MI of ACS bij gebruik van dabigatran geëvalueerd voor de verschillende klinische indicaties en ten opzichte van verschillende controle-armen. Lees meer...
PLATO studie: Balans tussen bloedingen en effectiviteit 5-12-2011 Becker RC, Eur Heart J. 2011 Dec;32(23):2933-44 Intensievere bloedplaatjes-gerichte therapie voor ACS kan het bloedingsrisico verhogen. Het doel van de huidige analyse was om de frequentie, klinische impact en voorspellers van ernstige en fatale bloedingscomplicaties te bepalen in de PLATO-studie. Lees meer...	Trombine-receptor antagonist vorapaxar bij ACS: TRACER 30-11-2011 Tricoci P, et al. N Engl J Med. 2011 Nov 13 Vorapaxar is een nieuwe orale protease-activated receptor-1 (PAR-1) antagonist die trombine-geïnduceerde activatie van bloedplaatjes remt..... Lees meer...
Rivaroxaban bij patienten met een recent ACS: de ATLAS 2 trial 29-11-2011 Mega et al, N Engl J Med. 2011 Nov 13 Acute coronaire syndromen zijn het gevolg van coronaire atherosclerose met daar bovenop trombose. Omdat factor Xa een centrale rol speelt in trombose, kan de remming van factor Xa met een lage dosis rivaroxaban cardiovasculaire uitkomsten .... Lees meer...	Literatuur ROCKET-studie: rivaroxaban vergeleken met warfarine bij AF 30-9-2011 Patel MR et al, N Engl J Med. 2011;365:883-91. In de ROCKET studie werd rivaroxaban vergeleken met warfarine in patiënten met nonvalvulair AF en risico voor het krijgen van stroke. Lees meer...
Literatuur De ARISTOTLE-studie: apixaban vergeleken met warfarine bij AF 30-9-2011 Granger CB et al, N Engl J Med. 2011;365:981-92 In de ARISTOTLE-studie werd apixaban vergeleken met warfarine bij patiënten met AF. Apixaban was superieur aan warfarine bij het voorkomen van stroke of systemische embolie.. Lees meer...	Richtlijn NSTE-ACS: nieuwe richtlijn gepubliceerd door ESC 15-9-2011 De European Society of Cardiology heeft een nieuwe richtlijn voor de behandeling van NSTE-ACS (non-ST-elevatie acuut coronair syndroom) bekendgemaakt. Lees meer...
Staken van antitrombotica en het effect op stroke 19-8-2011 Antitrombotica worden vaak gestaakt in rondom een procedure, welke gevolgen kunnen hebben op het risico op beroerte. Lees meer...	Ticagrelor beter effect in combinatie met lage dosis aspirine 12-7-2011 Een analyse uit de PLATO trial laat zien dat ticagrelor (Brilinta) een grotere effectiviteit heeft in combinatie met een lage dosis aspirine (met link naar het artikel). Lees meer...
EAS/ESC richtlijn Richtlijn over dyslipidemieën uitgebracht door de ESC/EAS 6-7-2011 De European Society of Cardiology en de European Atherosclerosis Society publiceerden een richtlijn over de management van dyslipidemieën (met slides en link naar artikel). Lees meer...	NICE aanbeveling NICE geeft positief advies af over ticagrelor 4-7-2011 De National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, uit het Verenigd Koningkrijk) heeft een positieve opinie afgegeven over ticagrelor (Brilique, AstraZeneca) bij ACS patiënten. Lees meer...
Perifeer arterieel vaatlijden en preventieve therapie 22-6-2011 Perifeer arterieel vaatlijden is geassocieerd met een hogere sterftekans, preventieve therapieën beschermen mogelijk. Lees meer...	ACS Minder onstabiele angina bij gebruik statines post-ACS 20-6-2011 Een Cochrane review laat zien dat statinegebruik bij ACS-patiënten op korte termijn leidt tot een reductie van onstabiele angina. Lees meer...
Nog geen voordeel te zien met niacine bij CV risicopopulatie 9-6-2011 De AIM-HIGH studie is voortijdig beëindigd, bekijk het video interview tussen Prof  Jane Armitage (Oxford) en Prof John Betteridge (Londen) over de mogelijke  implicaties en tevens het belang van een nog lopende studie de HPS-THRIVE. Lees meer...	Eerste resultaten van de polypil: mogelijk reductie van CV events 30-5-2011 Gebruik van de polypil laat een reductie in systolische bloeddruk en LDL-cholesterol zien. Lees meer...
Nieuwe analyse uit de RE-LY studie 17-5-2011 Een nieuwe analyse van de resultaten van de RE-LY trial keek naar de relatie tussen leeftijd en het optreden van bloedingen bij het gebruik van dabigatran. Lees meer...	Evidence-based medicine strategieën leiden tot succes in STEMI 28-4-2011 Een Zweedse registry onderzocht bij STEMI patiënten het effect van het toepassen van evidence-based strategieën. Lees meer...
Nieuwe richtlijn voor de behandeling van onstabiele angina en NSTEMI 1-4-2011 Een update van de onstabiele angina en NSTEMI richtlijnen uit 2007 werd zojuist gepubliceerd. Lees meer...	De impact van hypertensie en diabetes bij PCI 21-3-2011 Diabetes heeft een negatieve invloed op klinische uitkomsten na PCI, met name in combinatie met hypertensie. Lees meer...
Nierfunctieverlies gerelateerd aan staken hartmedicatie postmyocardinfarct 19-1-2011 Onderzoekers aan de universiteit van Harvard (Boston, VS) hebben aangetoond dat langdurig gebruik van hartmedicatie bij ouderen na een myocardinfarct laag is, in het bijzonder bij patiënten met nierfunctiestoornissen. Lees meer...	Grotere reductie van LDL-C leidt tot verdere verlaging van vasculaire events 7-1-2011 Uit een meta-analyse van 26 gerandomiseerde trials blijkt dat intensievere verlaging van van het LDL-C leidt tot verdere daling van de incidentie van hartinfarcten, revascularisatie, en van ischemische stroke, waarbij elke 1.0 mmol/L reductie de jaarlijkse incidentie van deze events met tenminste éénvijfde reduceert. Met PPT slideLees meer...
ACS Intensieve lipidenverlagende therapie ongewoon in ACS patiënten 16-12-2010 De meerderheid van patiënten met het acuut coronair syndroom (ACS), ontvangen geen intensieve lipidenverlagende therapie (LLT), aldus onderzoekers van de universiteit van Californië, die pleiten voor een betere implementatie van de richtlijnen. Lees meer...	Trombose ADVANCE analyse: Apixaban is effectief en veilig voor preventie van VTE 7-12-2010 Gepoolde data van het ADVANCE klinische onderzoeksprogramma laten zien dat apixaban (Bristol-Myers Squibb/Pfizer), een nieuwe factor Xa inhibitor, effectiever is dan enoxaparine (Clexane, sanofi-aventis) in de preventie van ernstige veneuze trombo-embolieën (VTE) in patiënten die heup- of kniechirurgie ondergingen. Lees meer...
Trombose Data uit de EINSTEIN trials ondersteunt rivaroxaban 4-12-2010 Het nieuwe orale anticoagulans rivaroxaban (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson) is één van een aantal nieuwe middelen dat de behandeling van diep-veneuze trombose (DVT) en veneuze tromboembolie (VTE) zou kunnen veranderen. Lees meer...	ACS APPRAISE-2 ACS studie met apixaban vroegtijdig afgebroken 19-11-2010 Bristol-Myers Squibb en Pfizer hebben besloten om de fase 3 APPRAISE-2 studie met apixaban bij hoog-risico patiënten met recent acuut coronair syndroom (ACS) te discontinueren, nadat duidelijk werd dat het verhoogde bloedingsrisico bij patiënten gerandomiseerd voor apixaban groter was dan de reducties in ischemische events. Lees meer...
ACS Subanalyse PLATO: Grotere effectiviteit ticagrelor dan clopidogrel in ACS 29-9-2010 Een subanalyse van de PLATO studie laat zien dat  plaatjesinhibitie bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) met ticagrelor meer uitgesproken is dan met clopidogrel. Lees meer...	ACS Sterkere CV risicoreductie met ticagrelor bij CKD patiënten 17-9-2010 Een subanalyse van de PLATO studie suggereert dat de voordelen van ticagrelor versus clopidogrel bij de behandeling van acuut coronair syndroom (ACS) evident zijn bij patiënten met verminderde nierfunctie. Lees meer...
ACS GRACE: Late complicaties ACS nauwelijks herkend 30-8-2010 Stockholm, Sweden -Late risicofaktoren geassocieerd met acuut coronair syndroom (ACS) worden vaak onderschat door artsen, ondanks goede trouw aan aanbevolen richtlijnen en secundaire preventie. Lees meer...	ACS FUTURA/OASIS-8: Standaard-dosis heparine aanbevolen bij PCI 30-8-2010 Stockholm, Zweden - Volgens de conclusies van de FUTURA/OASIS-8 trial moeten ACS patiënten die PCI ondergaan en behandeld worden met fondaparinux als voornaamste anticoagulant, een standaard-dosis ongefractioneerde heparine krijgen gedurende de procedure ter preventie van catheter trombose. Lees meer...
HARTFALEN HEBE III: EPO een no-go in post-MI patiënten 29-8-2010 Stockholm, Zweden - Een nieuwe studie (HEBE III), gepresenteerd door hoofdonderzoeker Prof Adriaan Voors (UMC Groningen) tijdens het 2010 congres van de European Society of Cardiology, toont aan dat na een succesvolle PCI, een enkele dosis erythropoietine (EPO) geen verbetering laat zien in de linker ventrikel ejectiefractie (LVEF) bij acute-MI patiënten Lees meer...	ACS Direct transport naar interventie centra reduceert diagnose-tot-ballon tijd 24-8-2010 J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 705–714. Volgens Nederlands onderzoek zorgt  transport van patiënten met ST-elevatie myocard infarct (STEMI) rechtstreeks naar een interventie centrum voor een drie keer zo grote toename van het percentage patiënten dat behandeld wordt binnen de optimale 90-minuten periode, die momenteel aanbevolen wordt door de American College of Cardiology. Lees meer...
ACS Head-to-head zotarolimus vs. everolimus gecoate stents 16-6-2010 2.292 patiënten met indicatie PCI werden gerandomiseerd; primair eindpunt van de studie was ‘target lesion failure’. Lees meer...	ACS Opvolging ACS richtlijn (ESC) in NL ziekenhuizen 1-6-2010 In de periode april tot en met november 2008 werden de 93 CCUs in NL onderzocht op navolging van de STEMI richtlijn uit 2008. Lees meer...
ACS Tirofiban bij STEMI patiënten na PCI 1-6-2010 De On-TIME 2 studie heeft aangetoond dat vroege behandeling met hoge bolus dosis van tirofiban leidt tot verbetering ST afwijkingen. In deze studie is tirofiban op harde eindpunten onderzocht. Lees meer...	ACS 3D-echocardiografie: bepaling aard en grootte myocardinfarct 1-6-2010 Schade na een myocardinfarct wordt gewoonlijk met 'delayed-enhanced cardiac magnetic resonance (DE-cMR)' bepaald. In deze studie is de hypothese '3D-echo volstaat voor detectie en kwantificering van schade na myocardinfarct' getoetst. Lees meer...
ACS Everolimus vs. paclitaxel stents bij CAD patiënten 6-5-2010 In deze studie is onderzocht of everolimus-eluting stents op klinische eindpunten superieur zijn. Lees meer...	ACS Ticagrelor versus clopidogrel in ACS 10-9-2009 Dubbel blinde, head-to-head vergelijking van ticagrelor en clopidogrel bij 18.624 patiënten met ACS. Ticagrelor is een orale, reversiebele inhibitor van de adenosine difosfaatreceptor P2Y12.  Lees meer...
ACS Trombolyse met prasugrel of clopidogrel: TRITON-TIMI 38 studie 2-6-2009 13.608 patiënten met ACS, die PCI ondergingen, werden behandeld met clopidogrel of prasugrel. Eindpunt in de studie is het -opnieuw- optreden van een myocard infarct. Lees meer...