NT-proBNP niveaus voorspellen uitkomsten in HF-patiënten met of zonder AF
Boven een concentratie van 400 pg/mL had iedere concentratie van NT-proBNP een vergelijkbare voorspellende waarde voor nadelige uitkomsten in HF met en zonder AF.
Prognostic Value of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Levels in Heart Failure Patients With and Without Atrial FibrillationLiteratuur - Kristensen SL, Jhund PS, Mogensen UM, et al. PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Committees and Investigators. - Circ Heart Fail. 2017 Oct;10(10). doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004409.
Achtergrond
Hogere niveaus van natriuretische peptide (NP) zijn geassocieerd met hogere frequenties van Cv sterfte en hartfalen (HF) hospitalisatie, en worden beïnvloed door vele factoren, inclusief leeftijd, obesitas, nierfunctie en atriumfibrilleren (AF) [1-3]. NP niveaus zijn doorgaans hoger in patiënten met AF, en de prognostische betekenis van een bepaalde NT-proBNP concentratie in patiënten met AF, ten opzichte van diegenen zonder AF, is onduidelijk.
Deze studie vergeleek de relatie tussen NT-proBNP concentraties en klinische uitkomsten in patiënten met en zonder AF, gebruikmakend van data van twee studies in patiënten met HFrEF, die vergelijkbare inclusiecriteria hadden. De belangrijkste inclusiecriteria voor PARADIGM-HF en ATMOSPHERE waren [4,5]: NYHA klasse II–IV, EF ≤35% en plasma BNP ≥150 pg/mL of NT-proBNP ≥600 pg/mL.
In zowel PARADIGM-HF als ATMOSPHERE ontvingen patiënten eerst enalapril (5 f) 10 mg BID (single-blind) en dan sacubitril/valsartan (single-blind) voor 4-6 weken extra in PARADIGM-HF en aliskiren plus enalapril in ATMOSPHERE. In PARADIGM-HF werden patiënten die beide middelen verdroegen in de doeldosering werden gerandomiseerd naar enalapril 10 mg BID of sacubitril/valsartan 200 mg BID, en in ATMOSPHERE werden patiënten die beide middelen verdroegen gerandomiseerd in een 1:1:1 verhouding naar ofwel de combinatie van 5 of 10 mg enalapril en aliskiren 150 mg OD (combinatiegroep) of naar aliskiren 150 mg OD, of enalapril 5 of 10 mg BID.
Op basis van NT-proBNP niveaus bij baseline, werden patiënten als volgt gecategoriseerd: NT-proBNP <400 pg/mL, NT-proBNP: 400-999 pg/mL (referentiegroep), NT-proBNP: 1000-1999 pg/mL, NT-proBNP: 2000-2999 pg/mL or NT-proBNP ≥3000 pg/mL. Het primaire eindpunt was eerste optreden van CV sterfte of HF hospitalisatie. Andere eindpunten waren CV sterfte en HF hospitalisatie apart, evenals sterfte door alle oorzaken.
Belangrijkste resultaten
- 14737 patiënten hadden een NT-proBNP meting op baseline, van wie 3575 (24%) AF had op de baseline ECG. Mediane NT-proBNP niveaus waren 1817 pg/mL in diegenen met AF en 1271 pg/mL in diegenen zonder AF (P<0.0001).
- De frequenties van het samengestelde eindpunt, elke van de componenten en sterfte door alle oorzaken waren significant hoger in patiënten met NT-proBNP >1000 pg/mL ten opzichte van de referentiegroep.
- Er was een stapsgewijze stijging van het risico op het primaire samengestelde eindpunt over de 5 NT-proBNP groepen in patiënten met en zonder AF, behalve in AF patiënten in de twee groepen met de laagste NT-proBNP nvieaus (<400 en 400–999 pg/mL).
- In patiënten met NT-proBNP >3000 pg/mL was de frequentie van het primaire samengestelde eindpunt 23.0 per 100 patiëntjaren (PY) in patiënten zonder AF en 22.7 per 100 PY in diegenen met AF. De gecorrigeerde HRs, ten opzichte van individuen met 400-999 pg/mL, waren respectievelijk 2.73 (95% CI: 2.46–3.03) en 2.91 (95% CI: 2.37–3.58)(P voor interactie tussen het risico op het primaire eindpunt en AF status: 0.125).
- Geen interactie tussen AF status en NT-proBNP niveaus werd gezien voor de andere uitkomsten of wanneer de studies apart werden geanalyseerd.
- Ten aanzien van leeftijdsgecorrigeerde event rates, werd een significant verschil gezien ten aanzien van AF status, voor het primaire eindpunt en sterfte door alle oorzaken in patiënten met NT-proBNP <400 pg/mL (P=0.002 voor beide), maar niet voor sterfte door alle oorzaken en HF hospitalisatie.
Conclusie
In een meta-analyse van de PARADIGM-HF en ATMOSPHERE studies bleek welke NT-proBNP concentratie dan ook boven 400 pg/mL een vergelijkbare voorspellende waarde voor nadelige uitkomsten te hebben in HFrEF patiënten met en zonder AF. Deze data suggereren dat hoewel NT-proBNP niveaus gemiddeld gezien hoger zijn in patiënten met AF, dit niet afdoet aan hun prognostische belang. Dit rechtvaardigt daarom niet het nu veel toegepaste beleid om hogere kwalificerende NT-proBNP niveaus aan te houden voor inclusie van AF patiënten in klinische studies.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel commentaar, onderstrepen Voors en Lam [6] het belang van de bevindingen in twee contexten:
- De klinische trial context, waarin hogere NT-proBNP niveaus nodig worden geacht voor inclusie van AF patiënten. De auteurs merken op dat dit tot selectiebias kan leiden van hoger-risicopatiënten, en het kapt de inclusie van AF-patiënten af in deze studies.
- De context van de klinische praktijk, waarin artsen dachten dat patiënten met HF en AF ’hogere NT-proBNP niveaus ‘mochten hebben’, een mythe die selectie van therapeutische strategieën kan beïnvloeden.
De auteurs concluderen: “Samengevat leveren de data van de huidige studie door Kristensen et al belangrijke lessen over het gebruik van NT-proBNP in HF en AF. Diverse belangrijk vragen moeten echter nog steeds worden beantwoord, met name de diagnostische drempelwaarden van NPs in HF met of zonder AF, het prognostisch gebruik van NPs in AF zonder HF en de optimale NP afkapwaarden in HF met behouden ejectiefractie, met en zonder AF.
Referenties
1. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail. 2008;10:824–839.
2. Shelton RJ, Clark AL, Goode K, et al. The diagnostic utility of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide for the detection of major structural heart disease in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J.2006;27:2353–2361.
3. Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, et al. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol. 2014;176:611–617.
4. McMurray JJ, Krum H, Abraham WT, et al; ATMOSPHERE Committees Investigators. Aliskiren, Enalapril, or Aliskiren and Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2016;374:1521–1532.
5. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al; PARADIGM-HF Committees Investigators. Baseline characteristics and treatment of patients in prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail. 2014;16:817–825.
6. Voors AA, Lam CSP. Lessons Learned and to Be Learned About the Use of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Heart Failure and Atrial Fibrillation. Circ Heart Fail. 2017;10:e004552.