Onder- en overdosering van DOACs bij patiënten met AF komt vaak voor
Deze studie vond dat bij 16.9% van de gehospitaliseerde patiënten met AF ongepaste DOAC doseringen werden voorgeschreven, waarbij onderdosering vaker voorkwam dan overdosering.
Determinants for under- and overdosing of direct oral anticoagulants and physicians' implementation of clinical pharmacists' recommendationsLiteratuur - Moudallel S, Cornu P, Dupont A et al. - Br J Clin Pharmacol. 2021 Jul 31. doi: 10.1111/bcp.15017.
Introductie en methoden
Verschillende studies hebben eerder aangetoond dat het voorschrijven van ongepaste DOAC doseringen een veelvoorkomend probleem is [1-19]. Deze studie identificeerde DOAC-specifieke determinanten van onder- en overdosering bij gehospitaliseerde patiënten met AF.
Deze cross-sectionele single-center studie werd uitgevoerd in het UZ Brussel in België. Alle gehospitaliseerde patiënten met AF die tussen 1 januari 2019 en 31 december 2019 startten of bij wie de behandeling werd voortgezet met dabigatran, apixaban, edoxaban of rivaroxaban werden geïncludeerd (n=1688). De primaire uitkomst was het percentage patiënten bij wie een ongepaste DOAC dosis werd voorgeschreven (d.w.z. een afwijking van de aanbevolen dosis in de Summary of Product Characteristics [SmPC]) en de identificatie van determinanten die geassocieerd zijn met onder- en overdosering van DOACs. Secundaire uitkomsten omvatten de acceptatie en implementatie van doseringsadviezen van apothekers door artsen.
Belangrijkste resultaten
- In totaal werd bij 286 patiënten (16.9%) een ongepaste DOAC dosis voorgeschreven. Onderdosering werd gezien bij 9.7%, overdosering bij 6.9% en contra-indicaties bij 0.4% van de patiënten.
- Als alle vier de DOACs samen werden onderzocht, waren determinanten geassocieerd met een significant lagere kans op onderdosering: lichaamsgewicht <60 kg (gecorrigeerd (a) OR 0.46, 95%CI 0.27-0.77), gebruik van edoxaban vergeleken met rivaroxaban (aOR 0.42, 95%CI 0.24-0.74), het ondergaan van een operatie (aOR 0.57, 95%CI 0.37-0.87), en DOAC-naïef zijn (aOR 0.45, 95%CI 0.29-0.71). Het hebben van een voorgeschiedenis van bloedingen (aOR 1.86, 95%CI 1.24-2.80) en het gebruik van narcotische analgetica (aOR 1.67, 95%CI 1.13-2.46) waren geassocieerd met een significant hogere kans op onderdosering.
- Gebruik van dabigatran (aOR 0.24, 95%CI 0.08-0.71) en apixaban (aOR 0.18, 95%CI 0.10-0.32) in vergelijking met het gebruik van rivaroxaban waren geassocieerd met een lagere kans op overdosering. Determinanten geassocieerd met een significant hogere kans op overdosering waren een nierfunctiestoornis (aOR 11.29, 95% CI 6.23-20.45) en lichaamsgewicht <60 kg (aOR 2.34, 95%CI 1.42-3.85).
- Bij rivaroxaban-gebruikers was een verminderde nierfunctie geassocieerd met een grotere kans op overdosering in vergelijking met patiënten met een normale nierfunctie (aOR 100.95, 95%CI 23.23-438.70). Bij patiënten met CrCl <50 ml/min werd een lagere kans op onderdosering waargenomen (aOR 0.17, 95%CI 0.06-0.48).
- Determinanten die geassocieerd waren met een significant hogere kans op overdosering bij patiënten die edoxaban gebruikten waren een verminderde nierfunctie (aOR 3.25, 95%CI 1.49-7.12) en lichaamsgewicht <60 kg (aOR 4.16, 95%CI 1.97-8.77).
- Bij apixaban-gebruikers was een lichaamsgewicht <60 kg (aOR 0.26, 95%CI 0.12-0.55) een risicofactor voor onderdosering en een voorgeschiedenis van bloedingen was ook geassocieerd met een hogere kans op onderdosering (aOR 2.14, 95%CI 1.22- 3.75).
- In 79.2% van de gevallen namen artsen de doseringsadviezen van apothekers over en in 65.5% van de gevallen werd het advies effectief door de artsen geïmplementeerd.
Conclusie
Deze cross-sectionele single-center studie vond dat bij 16.9% van de gehospitaliseerde patiënten met AF ongepaste DOAC doseringen werden voorgeschreven. Onderdosering kwam vaker voor dan overdosering. Deze studie identificeerde ook DOAC-specifieke determinanten van onder- en overdosering.
Referenties
1. Moudallel S, Steurbaut S, Cornu P, Dupont A. Appropriateness of DOAC Prescribing Before and During Hospital Admission and Analysis of Determinants for Inappropriate Prescribing. Front Pharmacol. 2018;9:1220. doi:10.3389/fphar.2018.01220
2. Armbruster AL, Buehler KS, Min SH, Riley M, Daly MW. Evaluation of dabigatran for appropriateness of use and bleeding events in a community hospital setting. Am Health Drug Benefits. Oct 2014;7(7):376-84.
3. Larock AS, Mullier F, Sennesael AL, et al. Appropriateness of prescribing dabigatran etexilate and rivaroxaban in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a prospective study. Ann Pharmacother. Oct 2014;48(10):1258-68. doi:10.1177/1060028014540868
4. Kucey M, Bolt J, Albers L, Bell A, Iroh N, Toppings J. Prescribing of Direct Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation Based on Estimation of Renal Function Using Standard and Modified Cockcroft-Gault Equations: A Retrospective Analysis. Can J Hosp Pharm. 2016 Sep-Oct 2016;69(5):409-414.
5. Pattullo CS, Barras M, Tai B, McKean M, Donovan P. New oral anticoagulants: appropriateness of prescribing in real-world setting. Intern Med J. Jul 2016;46(7):812-8. doi:10.1111/imj.13118
6. Steinberg BA, Shrader P, Thomas L, et al. Off-Label Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Adverse Outcomes: The ORBIT-AF II Registry. J Am Coll Cardiol. Dec 2016;68(24):2597-2604. doi:10.1016/j.jacc.2016.09.966
7. Basaran O, Filiz Basaran N, Cekic EG, et al. PRescriptiOn PattERns of Oral Anticoagulants in Nonvalvular Atrial Fibrillation (PROPER study). Clin Appl Thromb Hemost. May 2017;23(4):384-391. doi:10.1177/1076029615614395
8. Howard M, Lipshutz A, Roess B, et al. Identification of risk factors for inappropriate and suboptimal initiation of direct oral anticoagulants. J Thromb Thrombolysis. Feb 2017;43(2):149-156. doi:10.1007/s11239-016-1435-3
9. Shrestha S, Baser O, Kwong WJ. Effect of Renal Function on Dosing of Non-Vitamin K Antagonist Direct Oral Anticoagulants Among Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Ann Pharmacother. Aug 2017:1060028017728295. doi:10.1177/1060028017728295
10. Whitworth MM, Haase KK, Fike DS, Bharadwaj RM, Young RB, MacLaughlin EJ. Utilization and prescribing patterns of direct oral anticoagulants. Int J Gen Med. 2017;10:87-94. doi:10.2147/IJGM.S129235
11. Jacobs MS, van Hulst M, Campmans Z, Tieleman RG. Inappropriate non-vitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions. Neth Heart J. Jul 2019;27(7-8):371-377. doi:10.1007/s12471-019-1267-9
12. Yu HT, Yang PS, Kim TH, et al. Impact of Renal Function on Outcomes With Edoxaban in Real-World Patients With Atrial Fibrillation. Stroke. 10 2018;49(10):2421-2429. doi:10.1161/STROKEAHA.118.021387
13. Shum P, Klammer G, Toews D, Barry A. Anticoagulant Utilization and Direct Oral Anticoagulant Prescribing in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Can J Hosp Pharm. 2019 Nov-Dec 2019;72(6):428-434.
14. Jang BM, Lee OS, Shin EJ, et al. Factors related to inappropriate edoxaban use. J Clin Pharm Ther. Oct 2019;44(5):760-767. doi:10.1111/jcpt.12999
15. Angel Y, Zeltser D, Berliner S, et al. Hospitalization as an opportunity to correct errors in anticoagulant treatment in patients with atrial fibrillation. Br J Clin Pharmacol. 12 2019;85(12):2838-2847. doi:10.1111/bcp.14116
16. Antoniazzi S, Ardoino I, Proietti M, et al. Appropriateness of prescription of oral anticoagulant therapy in acutely hospitalized older people with atrial fibrillation. Secondary analysis of the SIM-AF cluster randomized clinical trial. Br J Clin Pharmacol. 09 2019;85(9):2134-2142. doi:10.1111/bcp.14029