Onderbreking van DOAC lijkt veilig bij AF-patiënten die ingreep met minimaal tot laag bloedingsrisico ondergaan

In een Zuid-Koreaanse cohortstudie onder AF-patiënten die een factor Xa-remmer kregen en een endoscopie, tandheelkundige ingreep of oogoperatie ondergingen, was het gebruik van een gestandaardiseerd periprocedureel antistollingsprotocol geassocieerd met een klein aantal ernstige bloedingen (0,1%) en geen trombo-embolie na 30 dagen.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Lee SR, Lee KY, Park JS, et al. - Perioperative Factor Xa Inhibitor Discontinuation for Patients Undergoing Procedures With Minimal or Low Bleeding Risk. JAMA Netw Open. 2025 Feb 3;8(2):e2458742. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.58742

Introductie en methoden

Achtergrond

Voor patiënten met AF geven klinische richtlijnen verschillende aanbevelingen voor perioperatief DOAC-management voor ingrepen met een minimaal tot laag bloedingsrisico, zoals endoscopie van het maag-darmkanaal, een tandheelkundige ingreep of een oogoperatie [1-9]. Dit benadrukt de noodzaak van een gestandaardiseerd protocol over hoe moet worden omgegaan met een DOAC-behandeling tijdens dit soort ingrepen.

Doel van de studie

Het doel van de studie was het effect te onderzoeken van kortdurende perioperatieve stopzetting van factor Xa-remmers op de incidentie van ernstige bloedingen en trombo-embolie bij AF-patiënten die een ingreep met een minimaal tot laag bloedingsrisico ondergaan.

Methoden

De PERIXa-studie (Perioperative Factor Xa Inhibitor Discontinuation in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Minimal to Low Bleed Risk Procedures) was een multicentrische, prospectieve, eenarmige cohortstudie die werd uitgevoerd in Zuid-Korea. In totaal werden 1902 AF-patiënten geïncludeerd die een factor Xa-remmer kregen (d.w.z.: apixaban, edoxaban of rivaroxaban) en die in de periode 25 september 2020-5 april 2024 een electieve ingreep met een minimaal tot laag bloedingsrisico ondergingen (d.w.z.: endoscopie, tandheelkundige ingreep of oogoperatie). In het PERIXa-stopzettingsprotocol werd aanbevolen om patiënten 24 uur vóór de ingreep de laatste dosis factor Xa-remmer te geven en de behandeling de volgende dag te hervatten.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was de incidentie van ernstige bloedingen, zoals gedefinieerd door de International Society on Thrombosis and Haemostasis, ≤30 dagen na de indexingreep. De secundaire uitkomstmaten bestonden uit een samengestelde uitkomst van trombo-embolische events (beroerte, TIA, systemische embolie of MI) na 30 dagen en klinisch relevante niet-ernstige bloedingen, kleine bloedingen en alle bloedingen.

Belangrijkste resultaten

• De aangepaste intention-to-treat-analyse, die alle patiënten omvatte die de beoogde ingreep ondergingen, liet zien dat er 2 ernstige bloedingen waren ≤30 dagen na de ingreep (incidentie: 0,1%). Beide bloedingen traden op bij patiënten die edoxaban gebruikten en een tandheelkundige ingreep ondergingen, maar er was geen statistisch significant verschil in de primaire uitkomstmaat naar type ingreep (P=0,45) of type DOAC (P=0,12).
• Er waren geen trombo-embolische events na 30 dagen, terwijl voor klinisch relevante niet-ernstige bloedingen het aantal events na 30 dagen 0,4% was, voor kleine bloedingen 2,3% en voor alle bloedingen 2,6%. Na een tandheelkundige ingreep werd vaker een kleine bloeding gezien dan na endoscopie of een oogoperatie (P<0,001).
• De behandelend artsen rapporteerden meer bloeding tijdens of onmiddellijk na een tandheelkundige ingreep dan verwacht in een algemene populatie van patiënten die geen antistolling kregen, vergeleken met de andere 2 ingrepen (P<0,001).
• In de per-protocol-analyse van patiënten met een periprocedurele DOAC-onderbreking en -hervatting volgens het protocol (n=1615; protocolnalevingspercentage: 84,9%) was het aantal ernstige bloedingen na 30 dagen ook 0,1% (2 bloedingen na een tandheelkundige ingreep) en deden zich geen trombo-embolische events voor.

Conclusie

In deze Zuid-Koreaanse, prospectieve, eenarmige cohortstudie onder AF-patiënten die een factor Xa-remmer kregen en een electieve ingreep met een minimaal tot laag bloedingsrisico ondergingen, was het gebruik van het gestandaardiseerde PERIXa-protocol geassocieerd met een klein aantal ernstige bloedingen (0,1%) en geen trombo-embolie na 30 dagen. Het type ingreep (endoscopie, tandheelkundige ingreep of oogoperatie) en de factor Xa-remmer (apixaban, edoxaban of rivaroxaban) hadden geen invloed op de incidentie van ernstige bloedingen.

Vind dit artikel online op JAMA Netw Open.

Referenties

1. Kwon S, Lee SR, Choi EK, et al. Perioperative management in patients with atrial fibrillation treated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants undergoing minor bleeding risk procedure: rationale and protocol for the PERIXa study. Vasc Health Risk Manag. 2024;20:231-244. doi: 10.2147/VHRM.S455530
2. Veitch AM, Vanbiervliet G, Gershlick AH, et al. Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines. Gut. 2016;65(3):374-389. doi: 10.1136/gutjnl-2015-311110
3. Kato M, Uedo N, Hokimoto S, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing antithrombotic treatment: 2017 appendix on anticoagulants including direct oral anticoagulants. Dig Endosc. 2018;30(4):433-440. doi: 10.1111/den.13184
4. Acosta RD, Abraham NS, Chandrasekhara V, et al; ASGE Standards of Practice Committee. The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2016;83(1):3-16. doi: 10.1016/j.gie.2015.09.035
5. Chan FKL, Goh KL, Reddy N, et al. Management of patients on antithrombotic agents undergoing emergency and elective endoscopy: joint Asian Pacific Association of Gastroenterology (APAGE) and Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy (APSDE) practice guidelines. Gut. 2018;67(3):405-417. doi: 10.1136/gutjnl-2017-315131
6. Chahine J, Khoudary MN, Nasr S. Anticoagulation use prior to common dental procedures: a systematic review. Cardiol Res Pract. 2019;2019:9308631. doi: 10.1155/2019/9308631
7. Kaplovitch E, Dounaevskaia V. Treatment in the dental practice of the patient receiving anticoagulation therapy. J Am Dent Assoc. 2019;150(7):602-608. doi: 10.1016/j.adaj.2019.02.011
8. Kong KL, Khan J. Ophthalmic patients on antithrombotic drugs: a review and guide to perioperative management. Br J Ophthalmol. 2015;99(8):1025-1030. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-306036
9. Makuloluwa AK, Tiew S, Briggs M. Peri-operative management of ophthalmic patients on anti-thrombotic agents: a literature review. Eye (Lond). 2019;33(7):1044-1059. doi: 10.1038/s41433-019-0382-6