Ondergebruik en onderdosering van HF-medicatie in oudere HF-patiënten
Een Nederlands register toonde dat oudere, poliklinische HFrEF- en HFmrEF-patiënten minder vaak behandeld werden met aanbevolen typen en doseringen van HF-medicatie, en ontvingen zij minder vaak ICD- en CRT-apparaten.
Age differences in contemporary treatment of patients with chronic heart failure and reduced ejection fractionLiteratuur - Veenis JF, Brunner-La Rocca H-P, Linssen GCM et al. - Eur Heart J 2019: DOI: 10.1177/2047487319835042
Introductie en methoden
De meerderheid van hartfalen (HF)-populaties bestaat uit oudere patiënten, met ~80% >65 jaar en 40-50% ≥75 jaar [1,2]. Het blijft een grotere uitdaging om HF-management te verbeteren in oudere HF-patiënten, vanwege de hoge prevalentie van comorbiditeiten in deze patiënten [3]. Tot op heden zijn lage aantallen oudere patiënten geïncludeerd in gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) die HF-behandeling onderzoeken [4], behalve in de SENIORS trial [5]. Hoewel discussie gaande is over optimale therapie in oudere HF-patiënten zijn er geen European Society of Cardiology (ESC) aanbevolen leeftijdsspecifieke richtlijnen voor HF-behandeling [1], en data van groepen patiënten met hogere leeftijd zijn beperkt.
Deze observationele studie (n=8351) onderzocht daarom leeftijdsgerelateerde verschillen in HF-behandeling bij HF-patiënten met verlaagde (HFrEF) en mid-range ejectiefractie (HFmrEF) in het CHECK-HF register, die de HF-zorg in de dagelijkse praktijk in de polikliniek weerspiegelt, waaronder grote aantallen oudere patiënten.
Het CHECK-HF (Chronisch Hartfalen ESC – richtlijn Cardiologische praktijk Kwaliteitsproject HartFalen) register was een grootschalig cross-sectioneel register van 34 Nederlandse HF-klinieken dat 10.910 patiënten met chronisch HF, gediagnosticeerd volgens de 2012 ESC richtlijn [1], includeerde, op basis van symptomen en echo-parameters, die werden gezien in de HF-polikliniek (96%) of op de algemene cardiologie polikliniek (4%) (inclusie 2013-2016). Deelnemers in het CHECK-HF register werden geclassificeerd als HFrEF (LVEF <50%, n=8360) of volgens de 2016 ESC HF richtlijn [6] als HFmrEF (LVEF= 40-49%, n=1574). Verder indeling was gebaseerd op leeftijd (<60 jaar [13.9%], 60-74 jaar [36.0%] en ≥75 jaar [50.2%]). Gemiddelde leeftijd van HFrEF-patiënten was 72.3±11.8 jaar en van HFmrEF-patiënten 73.7±11.7 jaar.
Belangrijkste resultaten
Farmacologische therapie in HFrEF
- In vergelijking met patiënten <60 en 60-74 jaar werden patiënten ≥75 jaar significant minder vaak behandeld met bètablokkers (respectievelijk 84.5%, 81.5% en 78.6%), RAS-remmers (76.1% vs. 90.0% en 86.9%), MRA’s (51.8% vs. 63.8% en 55.0%) en ivabradine (3.2% vs. 9.9% en 5.2%) therapie, maar ontvingen significant minder vaak diuretica (88.5% vs. 75.7% en 80.6%) (alle P<0.01).
- Behandeling met alle drie HF-medicatie (bètablokkers, RAS-remmers en MRA’s) werd gezien in 47.8%, 38.7% en 29.6% van patiënten in de drie leeftijdsgroepen (respectievelijk<60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar). Twee van de drie medicaties werden gegeven in 39.9%, 45.4% en 47.6%, één van de drie in 10.2%, 14.0% en 19.5%, en geen in 2.1%, 1.9% en 3.3% van patiënten van respectievelijk <60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar) (P<0.001).
- In patiënten ≥75 jaar waren contra-indicatie- of intolerantie-aantallen significant hoger voor bètablokkers (3.8% vs. 1.8% en 2.9%), RAS-remmers (6.4% vs. 1.8% en 3.4%) en MRA’s (6.2% vs. 2.2% en 3.8%), in vergelijking met diegenen van respectievelijk <60 jaar en 60-74 jaar (P<0.01).
- 25.4%, 17.7% en 11.0% van deelnemers (respectievelijk <60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar) behaalde ≥50% van de streefdosering van alle drie HF-medicijnen (bètablokkers, RAS-remmers en MRA). 38.6%, 40.6% en 35.7% behaalde ≥50% van de streefdosering voor twee van de drie medicijnen, en 27.1%, 32.2% en 28.3% behaalde van geen enkel medicijn ≥50% van de streefdosering.
- Na correctie voor leeftijd, geslacht, NYHA-classificatie en LVEF nam de waarschijnlijkheid van behandeling met bètablokkers, RAS-remmers, MRA en ivabradine af voor elke 10-jaar toename in leeftijd met respectievelijk 12% (OR: 0.88, 95%CI: 0.83-0.92, P<0.01), 29% (OR: 0.71, 95%CI: 0.67-0.75, P<0.01), 10% (OR: 0.90, 95%CI: 0.86-0.93, P<0.01), en 31% (OR: 0.69, 95%CI: 0.64-1.39, P<0.01), terwijl de waarschijnlijkheid van het ontvangen van diuretica toenam met 32% (OR: 1.32, 95%CI: 1.26-1.39, P<0.01).
Implantatie van een device in HFrEF
- Significant meer pacemakers (12.9% vs. 1.1% en 3.9%), maar minder implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD: 21.8% vs. 45.9% en 44.7%) en cardiale resynchronisatie therapie (CRT: 16.5% vs. 17.3% en 21.8%) apparaten werden ontvangen door respectievelijk oudere patiënten, in vergelijking met individuen van <60 en 60-74 jaar.
- Na correctie voor leeftijd, geslacht, NYHA-classificatie en LVEF nam de kans op het ontvangen van een ICD- of CRT-apparaat af met respectievelijk 39% (OR: 0.61, 95%CI: 0.57-0.65, P<0.01) en 17% (OR: 0.83, 95%CI: 0.78-0.88, P<0.01) voor elke 10-jaar toename in leeftijd.
Algemene therapie in subgroepen van HFmrEF
- Deelnemers ≥75 jaar werden minder vaak behandeld met bètablokkers (74.7% vs. 82.3, P<0.01), RAS-remmers (71.9% vs. 88.0%, P<0.01) en ivabradine (2.1% vs. 5.9, P=0.02), in vergelijking met patiënten <60 jaar, terwijl MRA’s (46.0% vs. 35.4%, P=0.02) en diuretica (86.6% vs. 55.4%, P<0.01) vaker werden voorgeschreven.
Conclusie
Deze observationele studie van een groot Nederlands register met een real-world, poliklinische HF-populatie toonde aan dat oudere HFrEF- en HFmrEF-patiënten (≥75 jaar) minder vaak behandeld werden met aanbevolen types en doseringen van HF-medicatie, en minder vaak behandeling met een ICD- of CRT-apparaat ontvingen. Deze data suggereren dat er bij oudere HF-patiënten behoefte is aan optimalisatie van medische behandeling en verdere optitratie van doseringen of reflectie op beleid en acceptatie van lagere, voor leeftijd gecorrigeerde streefdoseringen bij oudere HF-patiënten wanneer zij geen hogere doseringen verdragen.
Referenties
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787–1847.
2. Mizuno M, Kajimoto K, Sato N, et al. Clinical profile, management, and mortality in very-elderly patients hospitalized with acute decompensated heart failure: an analysis from the ATTEND registry. Eur J Intern Med 2016; 27: 80–85.
3. Vidan MT, Blaya-Novakova V, Sanchez E, et al. Prevalence and prognostic impact of frailty and its components in non-dependent elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016; 18: 869–875.
4. Abete P, Testa G, Della-Morte D, et al. Treatment for chronic heart failure in the elderly: current practice and problems. Heart Fail Rev 2013; 18: 529–551.
5. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26: 215–225.
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18: 891–975.