Optimale DAPT-de-escalatiestrategie na PCI hangt mogelijk af van geslacht van patiënt

Uit een netwerkmeta-analyse onder >70.000 patiënten bleek dat de beste strategie voor de afbouw van duale antiplaatjestherapie (DAPT) na een PCI mogelijk bestaat uit het stoppen van aspirine bij vrouwen en het overschakelen van een andere P2Y₁₂-remmer naar clopidogrel bij mannen.

Deze samenvatting is gebaseerd op de publicatie van Occhipinti G, Laudani C, Galli M, et al. - Sex differences in dual antiplatelet therapy de-escalation strategies after percutaneous coronary intervention: a network meta-analysis. Eur Heart J. 2026 Apr 22;47(16):1901-1913. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf473

Introductie en methoden

Achtergrond

Het afbouwen van duale antiplaatjestherapie (DAPT) vermindert het aantal bloedingen in vergelijking met standaard-DAPT zonder dat dit leidt tot een toename van het aantal ischemische events [1-4]. Recent onderzoek suggereert dat vrouwen een hoger bloedingsrisico en in het algemeen slechtere uitkomsten hebben na een PCI dan mannen [5,6]. Maar aangezien hedendaagse gegevens over geslachtsverschillen beperkt zijn, bieden de huidige richtlijnen geen geslachtsspecifieke aanbevelingen voor het gebruik van DAPT bij patiënten die een PCI krijgen [7-9].

Doel van de studie

De auteurs onderzochten de mogelijke invloed van het geslacht op de werkzaamheid en veiligheid van strategieën voor het afbouwen van DAPT bij patiënten die een PCI hebben ondergaan.

Methoden

Voor deze systematische review, paarsgewijze meta-analyse en netwerkmeta-analyse zochten de auteurs systematisch in PubMed, de Cochrane Library en Scopus naar RCT’s waarin een DAPT-de-escalatiestrategie werd vergeleken met het DAPT-standaardregime bij patiënten die een PCI ondergingen met implantatie van een drug-eluting stent en waarin de resultaten waren gestratificeerd naar geslacht. De exclusiecriteria waren een gelijktijdige indicatie voor een OAC-behandeling of het gebruik van andere antiplaatjesmiddelen dan orale P2Y₁₂-remmers. In totaal werden 20 RCT’s geïncludeerd, met in totaal 71.272 patiënten, van wie 16.592 (23,3%) vrouwen waren. De de-escalatiestrategieën werden gegroepeerd in: (1) stopzetting van DAPT, d.w.z.: stopzetting van 1 antiplaatjesmiddel (aspirine óf de P2Y₁₂-remmer) (n=60.262; 15 studies) en (2) overschakeling naar een andere P2Y₁₂-remmer of dosisverlaging (n=11.010; 5 studies). Voor de meta-analyses werd gebruikgemaakt van gepoolde effectschattingen.

Uitkomstmaten

De vooraf gespecificeerde co-primaire uitkomstmaten waren volgens de respectievelijke studie gedefinieerde MACE en ernstige bloedingen. De secundaire uitkomstmaten omvatten indices van het netto ‘voordeel’ (d.w.z.: totale sterfte en volgens elke studie gedefinieerde netto nadelige klinische events), cardiovasculaire sterfte, MI, beroerte, stenttrombose en alle bloedingen.

Belangrijkste resultaten

MACE

• Wanneer stopzetting van DAPT werd vergeleken met standaard-DAPT, werd een interactie waargenomen tussen het behandeleffect op MACE en het geslacht (P voor interactie=0,028). Stopzetting van DAPT was geassocieerd met een vermindering van MACE vergeleken met standaard-DAPT bij vrouwen (HR: 0,86; 95%BI: 0,75-0,98), maar niet bij mannen (HR: 1,04; 95%BI: 0,93-1,16).
• Voor de overschakeling naar een andere P2Y₁₂-remmer of dosisverlaging versus standaard-DAPT was er echter geen significante interactie met het geslacht (P voor interactie=0,668) en geen vermindering van het MACE-risico bij zowel vrouwen (HR: 0,96; 95%BI: 0,57-1,60) als mannen (HR: 0,84; 95%BI: 0,64-1,11).
• De mate van heterogeniteit werd als laag beschouwd voor alle studies en subgroepen.

Ernstige bloedingen

• Wat betreft het optreden van ernstige bloedingen, werd een interactie tussen het behandeleffect en het geslacht gevonden voor het staken van DAPT versus standaard-DAPT (P voor interactie=0,015), met een verminderd risico bij mannen (HR: 0,60; 95%BI: 0,44-0,82), maar niet bij vrouwen (HR: 1,04; 95%BI: 0,76-1,43).
• Daarentegen was er geen significante interactie met het geslacht voor het behandeleffect van de overschakeling naar een andere P2Y₁₂-remmer of dosisverlaging versus standaard-DAPT (P voor interactie=0,858). Het risico op ernstige bloedingen was vergelijkbaar bij vrouwen (HR: 0,70; 95%BI: 0,24-2,07) en mannen (HR: 0,72; 95%BI: 0,51-1,00).
• De mate van heterogeniteit werd als hoog beschouwd voor studies naar stopzetting van DAPT en als laag voor studies naar de overschakeling naar een andere P2Y₁₂-remmer of dosisverlaging.

Indirecte vergelijkingen

• Om de effecten van verschillende DAPT-de-escalatiestrategieën bij vrouwen en mannen te vergelijken, werd een post-hoc-netwerkmeta-analyse met 5 knooppunten en behandelrangschikking uitgevoerd, waarin een indirecte vergelijking werd gemaakt tussen het staken van aspirine, het staken van de P2Y₁₂-remmer, het verlagen van de P2Y₁₂-remmerdosis, het overschakelen van een andere P2Y₁₂-remmer naar clopidogrel, en standaard-DAPT.
• Op basis van het oppervlak onder de cumulatieve rangschikkingscurve (surface under the cumulative ranking curve) scoorde stopzetting van aspirine het beste voor de meeste uitkomstmaten bij vrouwen, terwijl de overstap van een andere P2Y₁₂-remmer naar clopidogrel geassocieerd was met de beste uitkomsten bij mannen.

Conclusie

In deze systematische review plus paarsgewijze meta-analyse en netwerkmeta-analyse die bestond uit 20 RCT’s en >70.000 patiënten na een PCI, was stopzetting van DAPT (d.w.z.: stopzetting van aspirine óf de P2Y₁₂-remmer) geassocieerd met een lager risico op MACE bij vrouwen en met een lager risico op ernstige bloedingen bij mannen, vergeleken met standaard-DAPT. Indirecte vergelijkingen wezen erop dat het staken van aspirine mogelijk de beste DAPT-de-escalatiestrategie is voor vrouwen, terwijl het overschakelen van een andere P2Y₁₂-remmer naar clopidogrel het effectiefst zou kunnen zijn voor mannen.

De auteurs wijzen er wel op dat “vrouwelijke patiënten relatief ondervertegenwoordigd waren in studies naar strategieën voor het afbouwen van DAPT; zij vormden ongeveer 23% van de geïncludeerde studiepopulaties en ze waren doorgaans ouder en hadden meer comorbiditeiten dan mannen”.

Vind dit artikel online op Eur Heart J.

Referenties

1. Kuno T, Ueyama H, Takagi H, Fox J, Bangalore S. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome: insights from a network meta-analysis of randomized trials. Cardiovasc Revasc Med 2021;28:50–6. https://doi.org/10.1016/j.carrev.2020.07.039
2. Shoji S, Kuno T, Fujisaki T, Takagi H, Briasoulis A, Deharo P, et al. De-escalation of dual antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2021; 78:763–77. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.06.012
3. Benenati S, Galli M, De Marzo V, Pescetelli F, Toma M, Andreotti F, et al. Very short vs. Long dual antiplatelet therapy after second generation drug-eluting stents in 35 785 patients undergoing percutaneous coronary interventions: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020;7:86–93. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvaa001
4. Valgimigli M, Gragnano F, Branca M, Franzone A, Baber U, Jang Y, et al. P2y12 inhibitor monotherapy or dual antiplatelet therapy after coronary revascularisation: individual patient level meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;373:n1332. https://doi.org/10.1136/bmj.n1332
5. Occhipinti G, Greco A, Angiolillo DJ, Capodanno D. Gender differences in efficacy and safety of antiplatelet strategies for acute coronary syndromes. Expert Opin Drug Saf 2023;22:669–83. https://doi.org/10.1080/14740338.2023.2245331
6. Chichareon P, Modolo R, Kerkmeijer L, Tomaniak M, Kogame N, Takahashi K, et al. Association of sex with outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a subgroup analysis of the GLOBAL LEADERS randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2020;5:21–9. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.4296
7. Capodanno D, Mehran R, Krucoff MW, Baber U, Bhatt DL, Capranzano P, et al. Defining strategies of modulation of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a consensus document from the academic research consortium. Circulation 2023;147:1933–44. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064473
8. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes: developed by the task force for the management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3415–537. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae177
9. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023;44:3720–826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191