Optimalisatie van HF-medicatie niet beperkt door aanwezigheid van meerdere niet-cardiale comorbiditeiten

27/11/2023

Bij gehospitaliseerde patiënten met acuut HF vormde het aantal niet-cardiale comorbiditeiten geen beperking voor snelle optitratie van orale HF-medicatie, noch was dit van invloed op het gunstige effect van hoogintensieve zorg op 180-daagse HF-heropname of totale sterfte vergeleken met gebruikelijke zorg.

Non-cardiac comorbidities and intensive up-titration of oral treatment in patients recently hospitalized for heart failure: Insights from the STRONG-HF trial
Literatuur - Chioncel O, Davison B, Adamo M, et al. - Eur J Heart Fail. 2023 Sep 20 [Online ahead of print]. doi: 10.1002/ejhf.3039

Introductie en methoden

Achtergrond

Uit observationele studies is gebleken dat niet-cardiale comorbiditeiten vaak voorkomen bij patiënten met acuut HF (AHF) en dat ze geassocieerd zijn met een verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit [1,2]. De STRONG-HF-studie (Safety, Tolerability and Efficacy of Rapid Optimization, Helped by NT-ProBNP Testing, of Heart Failure Therapies) toonde onlangs dat hoogintensieve zorg (high-intensity care, HIC) de kwaliteit van leven verbeterde en het risico op totale sterfte of heropname voor HF na 180 dagen verminderde in vergelijking met gebruikelijke zorg [3].

Doel van de studie

In een STRONG-HF-analyse beoordeelden de auteurs de mogelijke interactie tussen niet-cardiale comorbiditeiten en de haalbaarheid, werkzaamheid en veiligheid van HIC versus gebruikelijke zorg bij patiënten die voor AHF waren opgenomen in het ziekenhuis.

Methoden

De STRONG-HF-studie was een internationale, multicentrische open-label-RCT waaraan 1078 patiënten deelnamen met een recente ziekenhuisopname voor AHF, een hoge NT-proBNP-waarde bij screening (>2500 pg/ml) en een daling van de NT-proBNP-waarde >10% tussen screening en randomisatie (met NT-proBNP >1500 pg/ml vóór ontslag). Binnen 2 dagen voor de verwachte ontslagdatum werden de deelnemers gerandomiseerd naar een HIC-strategie, bestaande uit vroege optitratie van orale HF-medicatie en nauwgezette follow-up met meerdere vroege ambulante bezoeken, of gebruikelijke zorg.

Voor patiënten in de HIC-groep waren er follow-upbezoeken 1, 2, 3 en 6 weken na de randomisatie. In deze groep werden orale doses van een bètablokker, ACE-remmer/ARB/ARNI en MRA snel opgetitreerd tot de volledige optimale doses in week 2 op geleide van de NT-proBNP-, serumkalium- en eGFR-waarden en de systolische bloeddruk. Gebruikelijke zorg werd verleend volgens de lokale praktijk.

Bij aanvang van de studie werden de volgende 8 niet-cardiale comorbiditeiten gerapporteerd: anemie, diabetes, nierfalen, ernstige leverziekte, COPD/astma, beroerte/TIA, psychiatrische/neurologische aandoeningen en maligniteiten.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was een samengestelde uitkomst van eerste HF-heropname of totale sterfte na 180 dagen. Secundaire uitkomstmaten waren totale sterfte na 180 dagen en de verandering in kwaliteit van leven zoals beoordeeld door de visuele analoge schaal (VAS)-score op de EuroQol-5D (EQ-5D) vanaf de baselinewaarde tot 90 dagen. Om de veiligheid te evalueren, werd de incidentie van nadelige events en ernstige nadelige events na 90 dagen beoordeeld.

Belangrijkste resultaten

Niet-cardiale comorbiditeiten en optitratie van orale HF-medicatie

  • De prevalentie van 0, 1, 2 en ≥3 niet-cardiale comorbiditeiten was respectievelijk 24,3%, 39,8%, 24,5% en 11,4%. De meest voorkomende niet-cardiale comorbiditeit was een nierfunctiestoornis (52,0%), gevolgd door diabetes (29,1%), anemie (27,2%) en een voorgeschiedenis van beroerte/TIA (9,2%).
  • In de HIC-groep bereikten vergelijkbare percentages patiënten de volledige doses van richtlijngestuurde medische therapieën (guideline-directed medical therapies, GDMT’s) na 90 en 180 dagen, ongeacht hun aantal niet-cardiale comorbiditeiten.

Klinische uitkomsten

  • In de HIC-groep trad de primaire uitkomstmaat op bij 10,0%, 16,6%, 13,6% en 26,2% van de patiënten met respectievelijk 0, 1, 2 en ≥3 niet-cardiale comorbiditeiten, vergeleken met 19,1%, 25,4%, 23,3% en 26,2% van de patiënten in de groep die gebruikelijke zorg kreeg (P voor interactie in niet-aangepast model=0,80; P voor interactie in aangepast model=0,95).
  • Er was ook geen significante interactie tussen het behandeleffect en het aantal niet-cardiale comorbiditeiten voor totale sterfte na 180 dagen (P voor interactie in aangepast model=0,79) of de verandering in de VAS-score op de EQ-5D (P voor interactie in aangepast model=0,99).
  • Daarnaast verschilde het gunstige behandeleffect van HIC ten opzichte van gebruikelijke zorg op de primaire uitkomstmaat niet significant per individuele comorbiditeit (alle P voor interactie>0,05).

Veiligheid

  • De meest voorkomende nadelige events waren cardiaal gerelateerd (99 in de HIC-groep vs. 96 in de groep met gebruikelijke zorg). Er was geen significante interactie tussen de incidentie van nadelige events en het aantal niet-cardiale comorbiditeiten (P voor interactie=0,28).
  • De incidentie van ernstige nadelige events nam toe met het aantal niet-cardiale comorbiditeiten, maar er was geen significante interactie met het aantal niet-cardiale comorbiditeiten (P voor interactie=0,11).

Conclusie

Bij patiënten die recent waren opgenomen in het ziekenhuis voor AHF, vormde het aantal niet-cardiale comorbiditeiten geen beperking voor snelle optitratie van GDMT’s in combinatie met intensieve follow-up, noch was het van invloed op de gunstige klinische effecten van HIC op 180-daagse HF-heropname of totale sterfte vergeleken met gebruikelijke zorg. Patiënten met meerdere niet-cardiale comorbiditeiten hadden meer ernstige nadelige events, maar de risico-batenverhouding viel ook in deze subgroep uit in het voordeel van de HIC-strategie.

“Hoewel artsen die HF-patiënten behandelen comorbiditeitslast aanvoeren als een ‘reden’ om geen standaardbehandelingen toe te passen”, kunnen de resultaten van deze STRONG-HF-analyse deze overtuiging weerleggen, aldus de auteurs.

Referenties

1. Chioncel O, Benson L, Crespo-Leiro MG, Anker SD, Coats AJS, Filippatos G, et al. Comprehensive characterization of non-cardiac comorbidities in acute heart failure – An analysis of ESC-HFA EORP Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Prev Cardiol 2023;30:1346–1358. https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwad151

2. Bhatt AS, Ambrosy AP, Dunning A, DeVore AD, Butler J, Reed S, et al. The burden of non-cardiac comorbidities and association with clinical outcomes in an acute heart failure trial – Insights from ASCEND-HF. Eur J Heart Fail 2020;22:1022–1031. https://doi.org/10.1002/ejhf.1795

3. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, Cohen-Solal A, Diaz R, Filippatos G, et al. Safety, tolerability and efficacy of uptitration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): A multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022;400:1938–1952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)02076-1

Vind dit artikel online op Eur J Heart Fail.

Register

We're glad to see you're enjoying CVGK…
but how about a more personalized experience?

Register for free