Patiënten met AF en cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid ontvangen minder vaak OAC
In de ORBIT-AF multicenter cohortstudie hadden patiënten met AF en cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid een hoger beroerterisico en mortaliteit, maar OAC’s werden minder voorgeschreven. De condities hadden geen invloed op het behandeleffect van OAC.
Association of Frailty and Cognitive Impairment with benefits of Oral anticoagulation in patients with atrial fibrillationLiteratuur - Madhavan M, Holmes DN, Piccini JP et al. - Am Heart J 2019: https://doi.org/10.1016/j.ahj.2019.01.005
Introductie en methoden
Kwetsbaarheid (frailty) komt vaak voor in patiënten met atriumfibrilleren (AF) [1,2]. AF is geassocieerd met een hoger risico op cognitieve beperkingen, onafhankelijk van stroke [3]. Als alle drie de condities aanwezig zijn kan dit de morbiditeit en mortaliteit verhogen in ouderen en kan het de behandeling van AF beïnvloeden.
Orale antistolling (OAC) voor preventie van stroke wordt significant minder gebruikt in ouderen [4]. Cognitieve beperkingen en kwetsbaarheid kunnen het begrip van bloedingsrisico en de keuze om antistollingsmiddelen te gebruiken beïnvloeden. De impact van deze co-morbide condities op uitkomsten in AF is echter onbekend. Voor optimale behandeling van deze groeiende patiëntenpopulatie is het echter belangrijk om de incidentie van patiënten met cognitieve beperkingen en kwetsbaarheid te begrijpen, en om factoren te identificeren die hiermee en met de uitkomsten geassocieerd zijn.
Deze grote multicenter cohortstudie onderzocht daarom OAC behandelpatronen, uitkomsten en voordelen van OAC voor preventie van stroke als functie van cognitieve beperkingen en kwetsbaarheid in 9.749 patiënten met AF opgenomen in de Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) (juni 2010 tot august 2011). Geschikte patiënten van >18 jaar (mediane leeftijd: 75.0 [67.0-82.0]) hadden met electrocardiografie gedocumenteerd AF en een levensverwachting van >6 maanden. Cognitieve beperkingen (3.0%) werden gedocumenteerd door de behandelend arts. Kwetsbaarheid (5.9%) werd beoordeeld met behulp van de American Geriatric Society’s Geriatric Evaluation and Management Tool bij deelname. Mediane follow-upduur was 931 (IQR: 668-1.088) dagen.
Uitkomsten waren sterfte door alle oorzaken, CV sterfte, stroke/TIA/systemische embolie niet in het centrale zenuwstelsel (non-CNS), een samenstelling van majeure nadelige CV en neurologische events (MACNE: CV sterfte, myocardinfarct of stroke/TIA/non-CNS systemische embolie), majeure bloeding (gedefinieerd aan de hand van de ISTH-criteria), en klinisch significante bloeding (gedefinieerd als bloedingsevents die tot een klinische interventie leidden zonder aan de ISTH-criteria voor majeure bloeding te voldoen).
Belangrijkste resultaten
Risicoprofiel en voorschrijving van OAC in patiënten met AF en cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid
- Patiënten met AF en cognitieve beperkingen hadden een hogere CHA₂DS₂-VASc risicoscore (5.0 [4.0 - 6.0] vs. 4.0 [3.0 - 5.0], p<0.0001) en hogere HAS-BLED en ORBIT bloedingsrisicoscores (2.0 [2.0 - 3.0] vs. 2.0 [1.0 - 2.0], p<0.0001), in vergelijking met diegenen zonder cognitieve beperkingen.
- Kwetsbare patiënten met AF hadden een hogere CHA₂DS₂-VASc risicoscore (5.0 [4.0 - 6.0] vs. 4.0 [3.0 - 5.0], p<0.0001) en hogere HAS-BLED en ORBIT bloedingsrisicoscores (2.0 [2.0 - 3.0] vs. 2.0 [1.0 - 2.0], p<0.0001), in vergelijking met diegenen zonder kwetsbaarheid.
- Diegenen met cognitieve beperking kregen minder vaak een OAC voorgeschreven (69.6% vs. 76.6%, p=0.0058), in vergelijking met diegenen zonder cognitieve beperkingen.
- Kwetsbare deelnemers kregen minder vaak een OAC voorgeschreven (67.5 vs. 76.9%, p<0.0001), in vergelijking met diegenen zonder kwetsbaarheid.
Uitkomsten in patiënten met AF en met cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid
- Cognitieve beperkingen en kwetsbaarheid waren onafhankelijk geassocieerd met sterfte door alle oorzaken in patiënten met AF (respectievelijk HRadj: 1.34, 95%CI: 1.05-1.72, P=0.0198 en HRadj: 1.29, 95%CI: 1.08-1.55, P=0.0060), maar niet met stroke/TIA/non-CNS systemische embolie, majeure bloeding en klinisch significante bloeding.
Impact van cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid op behandeleffect van OAC
- Er werden geen significante interacties gezien tussen cognitieve beperkingen en het effect van OAC op sterfte door alle oorzaken (P=0.5), majeure bloeding (P=0.9) en MACNE (P=0.9).
- Er was geen significante interactie tussen kwetsbaarheid en het effect van OAC op sterfte door alle oorzaken (P=0.8), majeure bloeding (P=0.3) en MACNE (P=0.4).
Conclusie
In deze multicenter cohortstudie van patiënten met AF hadden diegenen met cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid een hoger voorspeld risico op stroke, maar zij werden minder vaak behandeld met OAC-therapie. Cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid waren beide geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit, maar niet op stroke/TIA of majeure bloeding. Cognitieve beperkingen en kwetsbaarheid leken de associatie tussen OAC en uitkomsten niet te beïnvloeden. Deze data suggereren dat cognitieve beperkingen of kwetsbaarheid geen contra-indicatie vormen voor antistolling in patiënten met AF.
Referenties
1. Annoni G, Mazzola P. Real-world characteristics of hospitalized frail elderly patients with atrial fibrillation: can we improve the current prescription of anticoagulants? Journal of geriatric cardiology : JGC. 2016;13(3):226-232.
2. Polidoro A, Stefanelli F, Ciacciarelli M, et al. Frailty in patients affected by atrial fibrillation. Arch Gerontol Geriatr. 2013;57(3):325-327.
3. Kalantarian S, Stern TA, Mansour M, Ruskin JN. Cognitive impairment associated with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;158(5 Pt 1):338-346.
4. Waldo AL, Becker RC, Tapson VF, et al. Hospitalized patients with atrial fibrillation and a high risk of stroke are not being provided with adequate anticoagulation. J Am Coll Cardiol. 2005;46(9):1729-1736.