Plotse dood is de meest voorkomende oorzaak van sterfte vanaf 30 dagen post-NSTE-ACS
In een populatie afkomstig uit 14 TIMI trials waren CV events de belangrijkste doodsoorzaak post-NSTE-ACS, waarbij recidief MI het vaakst voorkwam in de eerste 30 dagen was en plotse dood na de eerste 30 dagen.
Modes and timing of death in 66 252 patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes enrolled in 14 TIMI trialsLiteratuur - Berg DD, Wiviott SD, Braunwald E et al. - Eur Heart J 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
De vroege gevolgen van niet-ST-elevatie acuut coronair syndroom (NSTE-ACS) zijn welbekend, maar de langetermijnrisico’s zijn minder goed beschreven [1]. Deze analyse van 14 klinische trials van de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) studiegroep evalueerde de wijze en het moment van overlijden van NSTE-ACS patiënten.
NSTE-ACS patiënten werden geïncludeerd tussen 1989 en 2014. Alle 14 trials droegen bij met ≥10 sterftegevallen en hadden een mediane follow-upduur van ≥100 dagen. Sterfte werd geclassificeerd als cardiovasculair (CV), bloeding of niet-CV/niet-bloeding. CV sterftegevallen werden verder onderverdeeld in specifieke wijzen van overlijden, waaronder plotse dood (SD), recidief myocardinfarct (MI), hartfalen (inclusief cardiogene shock) en andere CV sterftegevallen (inclusief ischemische stroke, longembolie, acute aortasyndromen en cardiale ruptuur), volgens de definities van de American College of Cardiology/American Heart Association [2].
Belangrijkste resultaten
- In totaal werden 66252 patiënten gevolgd voor een mediane tijdsduur van 372 dagen (IQR: 218-521 dagen). De wijze van overlijden was te classificeren in 82.8% van de 3147 patiënten die tijdens follow-up stierven.
- Kaplan-Meier schattingen gaven sterftecijfers van 1.5% na 30 dagen (95%CI: 1.4–1.6%), 3.0% na 6 maanden (95%CI: 2.9–3.2%), 4.3% na 1 jaar (95%CI: 4.2–4.5%), en 6.5% na 2 jaar (95%CI: 6.3–6.8%).
- Van de 2606 geclassificeerde sterftegevallen was 75.1% CV sterfte, 3.0% het gevolg van een fataal bloedingsevent en 21.8% niet-CV sterftegevallen anders dan bloeding.
Wijze van overlijden na 1 jaar
- De ruwe cumulatieve incidenties van CV sterfte, fatale bloeding en sterfte door niet-CV/niet-bloedingsevent waren respectievelijk 2.67%, 0.11% en 0.66% 1 jaar na trialinclusie.
- De meest voorkomende wijzen van CV sterfte waren SD (36.4%) en recidief MI (23.4%).
- De cumulatieve aantallen van SD, recidief MI, hartfalen en andere CV sterftegevallen waren respectievelijk 0.90%. 0.67%, 0.54% en 0.55% op 1 jaar na trialinclusie.
Wijze van overlijden in de eerste 30 dagen en daarna
- De cumulatieve incidenties van SD, recidief MI, hartfalen en andere CV sterftegevallen waren respectievelijk 0.66%, 0.32%, 0.26% en 0.28% na 1 jaar minus de eerste 30 dagen na het kwalificerende NSTE-ACS event.
- CV sterftes vertegenwoordigden de meerderheid van sterftegevallen gedurende zowel de eerste 30 dagen na randomisatie als na 30 dagen, maar kwamen relatief vaker voor gedurende de 0-30 dagen periode (84.5% vs. 70.0%; P<0.001).
- De percentages van CV sterftegevallen als gevolg van recidief MI en van hartfalen waren hoger gedurende de eerste 30 dagen dan later (respectievelijk 30.6% vs. 18.7%; P<0.001 en 24.3% vs. 15.7%, P<0.001). Het percentage sterftegevallen gerelateerd aan SD was lager gedurende de eerste 30 dagen (21.6% vs. 46.2%; P< 0.001).
- De cumulatieve incidentie van SD nam geleidelijk toe en sneller dan andere wijzen van CV sterfte na 30 dagen, en overtrof het aantal sterftegevallen als gevolg van recidief MI op dag 119.
Conclusie
In een populatie opgebouwd uit 14 trials veroorzaakten CV events de meerderheid van sterftegevallen post-NSTE-ACS. Recidief MI vertegenwoordigde het hoogste percentage van CV sterftegevallen gedurende de eerste 30 dagen na NSTE-ACS, terwijl SD de meest voorkomende oorzaak van sterfte was na 30 dagen.
Redactioneel commentaar
Lars Wallentin vergelijkt In zijn redactionele commentaar [3] de resultaten van de meta-analyse gepubliceerd door Berg et al. met de recente resultaten van het SWEDEHAERT (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies) register, dat een 3-4 maal hogere totale en CV mortaliteit na 1 (respectievelijk 5.4% en 4.4% vs. 1.4% en 1.2%) en 12 (respectievelijk 14.3% en 9.9% vs. 4.3% en 2.9%) maanden rapporteerde, in vergelijking met de TIMI resultaten, mogelijk door verschillen in patiëntselectie. SWEDEHEART includeerde iedereen die zich meldde met verdenking op of gedefinieerde NSTEMI onmiddellijk bij aankomst, terwijl de RCT’s geselecteerde overlevenden in een later stadium van de ziekte includeerden. Dit benadrukt zorgen omtrent de relevantie van resultaten wanneer nieuwe therapieën in zeer selectieve laagrisicopopulaties worden getest. De data die verkregen worden met een selectieve RCT kunnen mogelijk niet representatief zijn voor een bredere, complexe real-life populatie waarin de effecten zowel kleiner als groter kunnen zijn in vergelijking met de geselecteerd RCT cohorten. Bovendien bestaat een risico dat belangrijke informatie over zowel effectiviteit als veiligheid verloren gaat wanneer nieuwe therapieën in laagrisicopopulaties worden getest, wat belangrijke invloed kan hebben op verdere ontwikkeling en mogelijke goedkeurig van nieuwe therapieën. De auteurs concluderen: ‘Om de kansen op duidelijke en relevante resultaten te verhogen moeten alle trials zoveel mogelijk worden aangemoedigd om de hele targetpopulatie te includeren. Een dergelijke strategie is zowel uitvoerbaar als kosteneffectief door RCT’s uit te voeren die zijn ingebed in continue registers in plaats van de conventionele aanpak te gebruiken’.
Referenties
1. Budaj A, Eikelboom JW, Mehta SR, et al; OASIS 5 Investigators. Improving clinical outcomes by reducing bleeding in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2008;30:655–661.
2. Hicks KA, Tcheng JE, Bozkurt B, et al; American College of Cardiology, American Heart Association. 2014 ACC/AHA key data elements and definitions for cardiovascular endpoint events in clinical trials: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Data Standards (Writing Committee to Develop Cardiovascular Endpoints Data Standards). Circulation 2015;132:302–361.
3. Wallentin L. Different perspectives on outcomes in patients with non-ST-elevation myocardial infarction when observed in clinical trials and in real life. Eur Heart J 2018; published online ahead of print.