Polypil voor de preventie van majeure CV events in individuen met en zonder NASH
De PolyIran-Liver trial toonde dat behandeling met polypil resulteerde in een niet-significante afname in majeure CV events (MCVE) in de gerandomiseerde populatie, en een significante afname in MCVE bij diegenen die instemden met de trial. Er waren vergelijkbare afnames in deelnemers met en zonder NASH.
Polypill for prevention of cardiovascular diseases with focus on non-alcoholic steatohepatitis: the PolyIran-Liver trialLiteratuur - Merat S, Jafari E, Radmard AR et al., - Eur Heart J 2022, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab919
Introductie en methoden
Achtergrond
Individuen met vette lever (niet-alcoholische vette leverziekte) en vooral diegenen met niet-alcoholische steatohepatitis (NASH) en verhoogde leverenzymen hebben een hoger risico op CVD [1,2], en profiteren mogelijk van primaire preventie. Er zijn echter niet veel data over primaire of secundaire preventie bij individuen met verhoogde leverenzymenwaarden [3].
Deze studie was een verlenging van de PolyIran trial [4], een pragmatisch cluster-gerandomiseerde studie in een plattelandspopulatie in Iran waarin het effect van een vier-componenten pil bestaande uit aspirine, atorvastatine, hydrochloorthiazide en ofwel enalapril of valsartan, was onderzocht. Nu werden de effecten van dezelfde polypil op risico van majeure CV events onderzocht in deelnemers, waaronder individuen met verhoogde leverenzymenwaarden en individuen met vette lever.
Methoden
De PolyIran-Liver studie is een open-label, individueel gerandomiseerde gecontroleerde trial. 2400 Deelnemers ≥50 jaar van de Golestan cohortstudie die inwoner waren van de stad Gonbad werden gerandomiseerd om polypil of geen polypil te ontvangen. Na randomisatie werden deelnemers uitgenodigd voor deelname en toestemming werd verkregen van diegenen die deelname accepteerden (het Zelen ontwerp) [5]. Laboratoriumtesten, ultrasonografie en metingen van leverstijfheid werden uitgevoerd. Deelnemers warden geïdentificeerd als het hebben van vermoedelijk NAFLD (pNAFLD) en met aanvullende verhoogde ALT waarden werden deelnemers geïdentificeerd als vermoedelijk NASH (pNASH).
De polypil bestond uit 81 mg aspirine, 12.5 mg hydrochloorthiazide, 20 mg atorvastatine en 40 mg valsartan.
Resultaten werden geanalyseerd in de origineel gerandomiseerde populatie (n=2266) en in deelnemers die toestemming gaven en in aanmerking kwamen voor polypil (n=1508).
Deelnemers werden iedere 6 maanden bezocht en gevolgd voor 5 jaar.
Uitkomsten
Primair eindpunt was het optreden van majeure CV events (MCVE), een samenstelling van fataal MI, plotselinge sterfte, nieuw optreden van hartfalen, coronaire revascularisatie procedures, fatale en niet-fatale beroerte of ziekenhuisopname voor een acuut coronair event.
Belangrijkste resultaten
De gerandomiseerde populatie
- MCVE trad op in 138 patiënten in de interventiegroep (11.0%) en in 137 in de controlegroep (13.5%) (ongecorrigeerde RR 0.83, 95%CI: 0.66-1.03).
De instemmende groep
- Na correctie voor roken, baseline cholesterol en reeds bestaand HVZ verlaagde behandeling met de polypil MCVE (gecorrigeerde RR 0.61, 95%CI: 0.44-0.83).
- Er was ook een lager risico op fatale MCVE, niet-fatale MCVE en totale sterfte in de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep.
Subgroepen
- In deelnemers met pNASH was de RR van MCVE minder dan de helft in vergelijking met diegenen zonder pNASH (gecorrigeerd RR 0.35, 95%CI:0.17-0.74 vs. gecorrigeerde RR 0.73, 95%CI:0.49-1.00), maar dit verschil was niet significant.
Secondaire uitkomsten
- In de instemmende groep was er geen verschil tussen veranderingen in ALT, AST en LSM van baseline tot maand 30 en 60 tussen studiearmen.
- In deelnemers met pNASH was er een grotere afname in ALT in de interventiegroep in vergelijking met controles na 30 en 60 maanden.
- In de instemmende interventiegroep was er een significante afname in SBP na 30 en 60 maanden in vergelijking met controles. In de interventiegroep waren er grotere afnames in alle lipidenprofielen van baseline tot 30 en 60 maanden.
- Incidentie van bijwerkingen was vergelijkbaar tussen de twee armen. Frequentie van bijwerkingen nam af gedurende de tijd behalve voor dyspepsie en cataract.
Conclusie
De PolyIran-Liver studie toonde dat in de gerandomiseerde populatie een polypil niet significant MCVE verlaagde, maar bij personen die instemden polypil te nemen resulteerde polypil in gunstige effecten. Dit voordeel was vergelijkbaar bij deelnemers met en zonder pNASH. Bovendien toonden resultaten dat polypil ALT niveaus verlaagden bij individuen met pNASH.
De auteurs concluderen: “Individuen met vette lever en NASH hebben meer risico om CVD te ontwikkelen. We hebben geen effectieve medische behandeling voor de lever maar voorkomen van CVD, de belangrijkste oorzaak van sterfte in deze groep, is een belangrijke doel van behandeling”.
Referenties
1. Zeb I, Li D, Budoff MJ, Katz R, Lloyd-Jones D, Agatston A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease and incident cardiac events: the Multi Ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2016;67:1965–1966.
2. Wu S, Wu F, Ding Y, Hou J, Bi J, Zhang Z. Association of non-alcoholic fatty liver disease with major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2016;6:33386.
3. Soliman EZ, Mendis S, Dissanayake WP, Somasundaram NP, Gunaratne PS, Jayasingne IK, et al. A Polypill for primary prevention of cardiovascular disease: a feasibility study of the World Health Organization. Trials 2011;12:3
4. Roshandel G, Khoshnia M, Poustchi H, Hemming K, Kamangar F, Gharavi A, et al. Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial. Lancet 2019;394:672–683.
5. Pourshams A, Saadatian-Elahi M, Nouraie M, Malekshah AF, Rakhshani N, Salahi R, et al. Golestan cohort study of oesophageal cancer: feasibility and first results. Br J Cancer 2005;92:176–181.
6. Zelen M. A new design for randomized clinical trials. N Engl J Med 1979;300: 1242–1245