Post-ACS patiënten hebben geen baat bij toevoeging NOAC aan DAPT
Een meta-analyse laat zien dat in patiënten met recent ACS de toevoeging van een NOAC aan duale antiplaatjestherapie een kleine daling van MACE geeft maar een hoger bloedingsrisico.
Meta-Analysis of the Safety and Efficacy of the Oral Anticoagulant Agents (Apixaban, Rivaroxaban, Dabigatran) in Patients With Acute Coronary SyndromeLiteratuur - Khan SU, Arshad A, Riaz IB, et al. - Am J Cardiol 2018;121:301–307
Achtergrond
Patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) lopen het risico om een recidief ernstige nadelig CV event (MACE) door te maken, met name tijdens de eerste paar maanden post-ACS, zelfs als ze optimale duale antiplaatjestherapie (DAPT) krijgen [1-3]. De nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOACs) zijn effectief en veilig als beroerteprofylaxe in niet-valvulair atriumfibrilleren, maar hun antitrombotische potentieel na ACS is minder duidelijk [4,5].
In deze meta-analyse werd de relatieve veiligheid en effectiviteit van de NOACs rivaroxaban, apixaban en dabigatran geëvalueerd, wanneer ze gegeven worden in aanvulling op enkele antiplaatjestherapie (SAP) of DAPT in patiënten met een recent ACS. Zeven gerandomiseerde klinische studies die rapporteren over relevante uitkomsten (klinisch significante bloeding en MACE) in volwassenen met ACS voldeden aan de inclusiecriteria: APPRAISE, APPRAISE-2, ATLAS ACS-TIMI 46, ATLAS ACS-TIMI 51, REDEEM, PIONEER AF en RE DUAL PCI. Patiënten op NOAC doseringen die een zeer hoog bloedingsrisico met zich meebrengen werden van analyse uitgesloten. Geïncludeerd werden:
- 70% van de patiënten in APPRAISE (total N=1,210; apixaban vs placebo)
- 99% van de patiënten in APPRAISE 2 (total N=7,315; apixaban vs placebo)
- 57% van de patiënten in ATLAS ACS-TIMI 46 (total N=1,997; rivaroxaban vs placebo)
- 98% van de patiënten in ATLAS ACS-TIMI 51 (total N=15,342; rivaroxaban vs placebo)
- 100% van de patiënten in PIONEER AF (total N=2,124; rivaroxaban vs warfarin)
- 99% van de patiënten in REDEEM (total N=1,861; dabigatran vs placebo)
In de RE DUAL PCI (total N=1,743; dabigatran vs warfarin) zaten slechts 50% patiënten met ACS en deze studie werd uitgesloten van het secundaire effectiviteitseindpunt aangezien MACE afwijkend was gedefinieerd.
Voor deze analyse werden de International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) bloedingscriteria geselecteerd, en de Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) criteria werden alleen gebruikt als ISTH criteria niet beschikbaar waren.
Belangrijkste resultaten
- In 31,574 patiënten verhoogde toevoeging van een NOAC aan SAP het risico op klinisch significante bloeding niet (HR: 0.82; 95%CI: 0.56-1.20; P=0.31), en het had geen gunstig effect op MACE (HR: 0.82; 95%CI: 0.66-1.04; P=0.10).
- Een bescheiden daling van MACE werd bereikt wanneer een NOAC werd gecombineerd met DAPT (HR: 0.86; 95%CI: 0.78- 0.93; P<0.001), die gepaard ging met een meer dan twee keer zo hoog risico op bloeding (HR: 2.24; 95%CI: 1.75-2.87; P<0.001).
- In subgroepanalyses die effecten van individuele NOACs onderzochten, bleek dabigatran plus SAP een veiliger benadering ten opzichte van de controle (HR: 0.51; 95%CI: 0.42-0.61; P<0.001), en alleen rivaroxaban plus DAPT liet een significante 17% daling van MACE zien. Alle individuele NOACs verhoogden het bloedingsrisico significant wanneer ze aan DAPT worden toegevoegd, zonder een betekenisvol voordeel op te leveren ten aanzien van MACE.
Conclusie
In patiënten met een recent ACS resulteerde toevoeging van een NOAC aan enkelvoudige antiplaatjestherapie niet in overmatig bloedingsrisco, noch in vermindering van MACE. Toevoegen van een NOAC aan duale antiplaatjestherapie resulteerde wel in een bescheiden daling van MACE maar leidde tot een verhoogd bloedingsrisico. Van de NOACs verminderde alleen rivaroxaban in aanvulling op DAPT het risico op MACE en dabigatran plus SAP was de veiligste strategie.
Referenties
1. Paravattil B, Elewa H. Strategies to optimize dual antiplatelet therapy after coronary artery stenting in acute coronary syndrome. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017;22:347–355.
2. Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:883–884.
3. Monroe DM, Hoffman M, Roberts HR. Platelets and thrombin generation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381–1389.
4. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–1151.
5. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–891.
Download de slideVind dit artikel online op Am J Cardiol
Klik om de slide te bekijken
