Post-MI patiënten met meervatslijden profiteren mogelijk van langdurige P2Y12 remmertherapie
Patiënten met een voorgeschiedenis van MI en MVD hebben een verhoogd risico op MACE en coronaire events in vergelijking met patiënten zonder MVD en hebben baat bij langdurige ticagrelor therapie.
Ticagrelor for Secondary Prevention of Atherothrombotic Events in Patients With Multivessel Coronary DiseaseLiteratuur - Bansilal S, Bonaca MP, Cornel JH, et al. - J Am Coll Cardiol 2018;71:489–96
Achtergrond
In de PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54) trial verminderde ticagrelor het risico op MACE (CV sterfte, MI of beroerte) en verhoogde niet-fatale ernstige bloedingen in hoog-risico patiënten met een voorgeschiedenis van MI [1,2].
In deze vooraf gespecificeerde analyse van de PEGASUS-TIMI 54 trial werd de werkzaamheid en veiligheid van langdurige ticagrelor therapie geëvalueerd in patiënten met een voorgeschiedenis van MI en meervatslijden (MVD).
In de PEGASUS-TIMI 54 trial werden patiënten met een voorgeschiedenis van MI 1 tot 3 jaar geleden en ≥1 extra CV risicofactor (leeftijd >65 jaar, diabetes mellitus die medicatie nodig hadden, tweede voorafgaand spontaan MI, chronische nierfunctiestoornis, of MVD) gerandomiseerd om ticagrelor (90 mg of 60 mg tweemaal daags) of placebo te ontvangen, bovenop een lage dosis aspirine, en gevolgd voor een mediane periode van 33 maanden.
Voor de huidige analyse werd MVD gedefinieerd als de aanwezigheid van >50% stenose in ≥2 afzonderlijke grote coronaire gebieden ten tijde van het indexevent (met of zonder voorafgaande revascularisatie). Het primaire werkzaamheidseindpunt was MACE, een samenstelling van CV sterfte, MI, of beroerte, en het primaire veiligheidseindpunt was Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) ernstige bloedingen. Een aanvullende werkzaamheidseindpunt was de samenstelling van coronaire sterfte, MI of stenttrombose, en intracraniële bloeding (ICH) en fatale bloeding.
Belangrijkste resultaten
- Van de 21162 patiënten die gerandomiseerd waren in de PEGASUS-TIMI 54 trial hadden 12558 (59.4%) een voorgeschiedenis van MVD.
- Vergeleken met personen met eenvatslijden hadden patiënten met meervatslijden een hoger risico op MACE (9.37% vs. 8.57%; HRadj: 1.24; 95%CI: 1.03-1.50; P=0.026) en coronaire events (7.67% vs. 5.34%; HRadj: 1.49; 95%CI: 1.19-1.87; P= 0.0005).
- In MVD patiënten, vergeleken met placebo, resulteerde ticagrelor in significante verminderingen van MACE (gepoolde data van de 2 geteste doseringen: 7.94% vs. 9.37%; HR: 0.82; 95%CI: 0.72-0.94; P=0.004), coronaire events (6.02% vs. 7.67%; HR: 0.76; 95%CI: 0.66-0.88; P<0.001), een 36% vermindering in coronaire sterfte (HR: 0.64; 95%CI: 0.48-0.85; P=0.002), een 21% vermindering in MI (HR: 0.79; 95% CI: 0.67-0.93), en een 41% vermindering in stenttrombose (HR: 0.59; 95% CI: 0.37-0.94).
- Ticagrelor verhoogde het risico van TIMI ernstige bloedingen (2.52% vs. 1.08%, HR: 2.67; 95%CI: 1.81-3.93; P<0.001), maar niet ICH of fatale bloedingen.
Conclusie
Patiënten met een voorgeschiedenis van MI en MVD hadden een verhoogd risico op MACE en coronaire events in vergelijking met patiënten met eenvatslijden. Langdurige ticagrelor therapie, bovenop aspirine, verminderde het risico op MACE bij patiënten met eerdere MI en MVD aanzienlijk en verhoogde het risico op TIMI ernstige bloedingen, maar niet ICH of fatale bloedingen. Het is interessant om de veiligheid en werkzaamheid van ticagrelor als monotherapie te bestuderen in vergelijking met dubbele antiplaatjestherapie.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel artikel beoordelen Lee en Tanoue [3] gegevens met betrekking tot het debat over de optimale duur van dubbele antiplaatjestherapie (DAPT) post-PCI, en merken op dat de resultaten gerapporteerd door Bansilal et al. een hogere intensiteit en langere duur van de antiplaatjestherapie bij post-MI-patiënten met meervatslijden ondersteunen. De auteurs zijn geïntrigeerd door deze benadering van hogere intensiteit en langere duur van DAPT in tegenstelling tot het opnieuw overwegen van revascularisatiestrategieën om MVD patiënten te behandelen. Hoewel het pathofysiologiemechanisme voor het verhoogde risico op coronaire events en sterfte na MI in MVD patiënten onbekend is, is het duidelijk dat deze patiënten baat hebben bij ticagrelor therapie. De auteurs concluderen: “Samengevat geven de PEGASUS-TIMI 54 subset-analyses validatie aan bestaande gegevens die ondersteunen dat verbeterde uitkomsten worden gezien met een hogere intensiteit en langere duur van antiplaatjestherapie met ticagrelor in bepaalde hoog-risico patiëntencohorten. In het bijzonder ondersteunen de gegevens dat de aanwezigheid van MVD een indicatie kan zijn om verlengde DAPT met ticagrelor gedurende maximaal 3 jaar na te streven zonder beperkende bijwerkingen.”
Referenties
1. Bonaca MP, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Design and rationale for the Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54 (PEGASUS-TIMI 54) trial. Am Heart J 2014;167:437–44.e5.
2. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791–800.
3. Michael S. Lee, MD, Michael T. Tanoue, MD. Impact of Ticagrelor in Patients With Prior MI and MVD for Reducing Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol 2018;71:497-8.
Download the slideVind dit artikel online op J Am Coll Cardiol 2018
Click here to view the slide
