Praktisch advies over opvolgen ESC aanbevelingen voor behandeling ijzerdeficiëntie bij chronisch HF

Ondanks specifieke aanbevelingen voor management van ijzerdeficiëntie in de 2016 ESC Heart Failure Guidelines, wordt het onvoldoende gediagnosticeerd en behandeld. Er is nu praktisch advies beschikbaar als aanvulling op de ESC Richtlijnen.

Patiënten met chronisch hartfalen (CHF) lijden vaak aan ijzerdeficiëntie, wat gepaard gaat met verminderde fysieke prestaties, verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en een slechtere prognose, ongeacht de aanwezigheid van anemie. In 2016 publiceerde de European Society of Cardiology (ESC) richtlijnen voor behandeling van HF, die ook aanbevelingen formuleerden voor management van ijzerdeficiëntie, een veel voorkomende en belangrijke comorbiditeit. IJzerdeficiëntie wordt echter nog steeds onvoldoende gediagnosticeerd en onderbehandeld in de klinische praktijk, mogelijk vanwege een gebrek aan praktisch, eenvoudig te volgen advies over diagnose en behandeling. Daarom heeft een werkgroep praktisch advies opgesteld met betrekking tot de procedures voor screening, diagnose en behandeling van ijzerdeficiëntie in patiënten met CHF.

2016 ESC richtlijnen voor behandeling van ijzerdeficiëntie bij HF

• IJzerwaarden moeten worden geëvalueerd als onderdeel van de eerste beoordeling van alle nieuw gediagnosticeerde HF patiënten (klasse van aanbeveling I, bewijsniveau C).
• Ferritine en transferrine-verzadiging (TSAT) zijn bloedmarkers die kunnen gebruikt worden voor de diagnose van ijzerdeficiëntie.
• Behandel ijzerdeficiëntie op basis van serum ferritinewaarden<100 μg/L of 100-299 μg/L bij TSAT <20%. Ferritine- en TSAT-testen moeten gelijktijdig worden uitgevoerd en geëvalueerd.
• In patiënten die zowel ijzerdeficiënt als anemisch zijn, is het belangrijk om onderliggende oorzaken van verlaagde Hb-waarden te onderzoeken.
• Huidige behandelopties om ijzerdeficiëntie in de algemene bevolking te herstellen zijn intraveneus (IV) of oraal ijzer. In symptomatische patiënten met systolisch HFrEF (LVEF >40%) wordt ijzerdeficiëntie behandeld met IV ijzercarboxymaltose (FCM) (klasse van aanbeveling IIa, bewijsniveau A).

Praktische aanbevelingen van de werkgroep

• IJzerwaarden moeten ook worden geëvalueerd in patiënten met CHF, onafhankelijk van Hb-waarden, vooral als ze symptomatisch zijn ondanks optimale HF achtergrondbehandeling.
• IV FCM moet niet worden gebruikt in patiënten met Hb-waarden >15 g/dL, omdat de effectiviteit bij deze patiënten onbekend is.
• Contra-indicaties voor gebruik van FCM omvatten overgevoeligheid voor de werkzame stof, FCM of een van de hulpstoffen, bekende ernstige overgevoeligheid voor andere parenterale ijzerproducten, de aanwezigheid van anemie onafhankelijk van ijzerdeficiëntie, aanwijzingen voor ijzerstapeling of verstoring van het ijzermetabolisme.
• Voorzichtigheid is geboden bij behandeling met IV FCM in patiënten met een acute of chronische infectie en behandeling moet worden gestopt bij patiënten met aanhoudende bacteriëmie. Patiënten met bekende geneesmiddelenallergieën en mensen met atopische allergieën hebben mogelijk een verhoogd risico op overgevoeligheidsreacties. Een verhoogd risico op overgevoeligheidsreacties op parenterale ijzercomplexen komt voor in patiënten met immuun- of inflammatoire aandoeningen.
• Bepaling van initiële ijzertoediening wordt berekend op basis van lichaamsgewicht en Hb-waarden (in plaats van ferritine of TSAT). De maximale aanbevolen cumulatieve dosis FCM is 1000 mg ijzer (20 ml FCM)/week.
• FCM kan worden toegediend in elke gezondheidszorginstelling met kundig personeel en waar apparatuur beschikbaar is om een mogelijke overgevoeligheidsreactie te evalueren en te behandelen.
• IV FCM kan worden toegediend als een injectie of infuus. Toediening kan gemakkelijk worden uitgevoerd als een onverdunde langzame bolusinjectie (100 mg/min, of 15 minuten voor een dosis van 1000 mg). Gebruikt als infuus moet FCM niet overmatig worden verdund, omdat dit de stabiliteit van het geneesmiddel beïnvloedt. Patiënten moeten gedurende ten minste 30 minuten na elke IV injectie worden gecontroleerd op bijwerkingen.
• Het wordt aanbevolen om 3 maanden na toediening van een correcte dosis ijzer de ijzerwaarden opnieuw te beoordelen en meer ijzer dient te worden toegediend indien nodig. Bij uitblijven van een respons of verlaging van Hb-waarden moet verder onderzoek naar andere onderliggende oorzaken worden overwogen indien klinisch geïndiceerd, met name occult bloedverlies.
• Vroege herevaluatie van de ijzerwaarden (bijv. binnen 4 weken na IV ijzertoediening) moet worden vermeden, aangezien ferritinewaarden aanzienlijk stijgen na IV ijzertoediening en gedurende deze tijd niet kunnen worden gebruikt als een indicator voor ijzerwaarden.
• Overweeg herevaluatie van ijzerparameters (ferritine en TSAT) 1-2 keer per jaar als onderdeel van routinematige follow-up, wanneer de ijzerdeficiëntie is gecorrigeerd. IJzerwaarden moeten opnieuw worden beoordeeld als patiënten symptomatisch blijven ondanks optimale HF achtergrondbehandeling, of in het geval dat Hb-waarden dalen.

Andere overwegingen

• Er is een gebrek aan klinische gegevens die de effectiviteit van orale ijzerbehandeling bij patiënten met CHF ondersteunen. Bovendien wordt oraal ijzer vaak slecht verdragen door patiënten met CHF.
• Er is geen klinisch bewijs voor IV FCM in patiënten met HFpEF (LVEF ≥50%) en beperkt klinisch bewijs in HFmrEF (LVEF 40-49%).

Er zijn nog steeds verscheidene kennislacunes met betrekking tot de rol van IV ijzertherapie bij HF patiënten. Als gevolg zijn sommige praktische aanbevelingen gebaseerd op de expertopinies van de werkgroep. Lopende studies zullen verder inzicht geven in de effecten van IV ijzertherapie bij HF patiënten, waaronder de impact van IV ijzertherapie op morbiditeit en mortaliteit in systolisch CHF patiënten met ijzerdeficiëntie (FAIR-HF2 en IRONMAN studies) en de effectiviteit en veiligheid van IV ijzer in patiënten met HFpEF of acute HF en ijzerdeficiëntie (FAIR-HFpEF en AFFIRM-AHF studies).

Vind dit artikel online op Eur J Heart Fail.