Recente opname in HFpEF patiënten wijst mogelijk op hoger risico en potentieel voordeel van ARNI
PARAGON-HF data suggereren dat patiënten met HFpEF met recente opname vaker heropnames hebben dan diegenen met geen of langer geleden opnames, en dat zij mogelijk beter reageren op sacubitril/valsartan.
Introductie en methodenLiteratuur - Vaduganathan M, Claggett BL, Desai AS et al., - J Am Coll Cardiol. 2019. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.003
De periode kort na ziekenhuisopname voor hartfalen (HF) is een tijdsvenster met hoog risico voor recidief klinische events, zoals heropname of sterfte [1,2]. De angiotensinereceptor-neprilysineremmer (ARNI) sacubitril/valsartan is veilig bevonden bij initiatie tijdens ziekenhuisopname voor HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF) en leidde tot kortetermijnreducties in natriuretische eiwitten (NP) [3] en klinische events [4], in vergelijking met enalapril.
Er is beperkte progressie in behandeling voor HF patiënten met behouden ejectiefractie (HFpEF). Onlangs werden bescheiden reducties in het risico op totale HF hospitalisatie (HFH) en CV sterfte waargenomen bij behandeling met sacubitril/valsartan in vergelijking met valsartan monotherapie in ambulante patiënten met HFpEF in de PARAGON-HF trial (HR: 0.87, 95%CI: 0.75-1.005, P=0.058) [5]. Klinische trials met HFpEF worden bemoeilijkt door de heterogeniteit van de ziekte en confounding van HF diagnose bij comorbide ziekte. In PARAGON-HF konden patiënten gescreend worden voor HFpEF tijdens de opname (maar niet tijdens een episode van acuut gedecompenseerd HF). Recente opname is mogelijk een factor om patiënten te identificeren met congestie die een hoger risico hebben op ziekteprogressie. Hun fenotype is mogelijk meer te beïnvloeden.
Deze post-hoc analyse van PARAGON-HF evalueerde of het risico op klinische events en de respons op sacubitril/valsartan varieert in relatie tot de tijd sinds hun laatste HFH, of de last (aantal bezoeken) van HFH in het afgelopen jaar. PARAGON-HF includeerde patiënten van ≥50 jaar met chronische HF, LVEF ≥45% in de 6 maanden voorafgaand aan de screening, NYHA klasse II-IV symptomen, verhoogde NP waarden, bewijsvoering voor structurele hartziekte en het gebruik van diuretica in de afgelopen 30 dagen. Mediane follow-up was 35 maanden (IQR:30-41), waarin 1083 eerste primaire eindpunten (HFH en CV sterfte) plaatsvonden en 1903 totale primaire eindpunten.
Belangrijkste resultaten
- 622 (13%) Patiënten werden gescreend tijdens ziekenhuisopname binnen 30 dagen na ziekenhuisopname, 555 (12%) binnen 31-90 dagen, 435 (9%) binnen 91-180 dagen, 694 (14%) na 180 dagen, en 2490 (52%) waren nog nooit eerder opgenomen.
- Risico van totale HFH en CV sterfte was omgekeerd en niet-lineair geassocieerd met de tijd vanaf voorgaande HF ziekenhuisopname (P<0.001 voor totale trend, P=0.03 voor niet-lineariteit), waarbij een korte tijd sinds de voorgaande HFH geassocieerd was met een hoger risico op terugkerende primaire events, onafhankelijk van covariaten.
- 658 Patiënten onderbraken de therapie ten gevolge van een ernstig nadelig event. De frequentie varieerde niet met de tijd tot de laatste HFH.
- Patiënten die tijdens of kort na de ziekenhuisopname gescreend werden hadden het grootste behandeleffect van sacubitril/valsartan. Een numerieke gradiënt werd waargenomen over de verschillende categorieën van een recente HFH (rate ratio: 0.73, 95%CI: 0.53-0.99) tot geen HFH: RR:1.00, 95%CI:0.80-1.24, P-interactie: 0.15).
- Absolute risicoreductie toonde een significante trend (P-interactie=0.050), met primaire eventrates van 26.7, 24.2, 20.7, 15.7 en 7.9 per 100 patiëntjaren in de respectievelijke tijdscategorieën met valsartan monotherapie, en 6.4%, 4.6%, 3.4%, -0.2% en -0.02% met sacubitril/valsartan.
- Kijkend naar de last van HFH, toonden diegenen met 2 of meer HFH in de laatste 12 maanden een hogere frequentie van ofwel eerste of totaal primaire samengestelde uitkomsten in vergelijking met patiënten met minder HFH. Er werd een gradiënt (P-interactie voor relatief effect: 0.12) voor het effect van de ARNI in het reduceren van totale primaire events waargenomen, met RR:0.63 (95%CI:0.41-0.97) voor diegenen met ≥2 HFH, tot RR: 1,00 (95%CI:0.80-1.24) in diegenen zonder eerdere ziekenhuisopname.
Conclusie
Deze post-hoc analyse toonde aan dat HFpEF patiënten die kortgeleden waren opgenomen in het ziekenhuis, en met name diegenen met meerdere recente HFH, een 2-3 keer hoger risico hebben op heropname en CV sterfte. Er werd een gradiënt waargenomen in relatieve behandeleffecten met sacubitril/valsartan met een dalend behandeleffect naar mate de opname langer geleden was. De tijd tot de voorgaande HFH had geen effect op de frequentie van patiënten die stopten met behandeling ten gevolge van nadelige events.
Referenties
1. Vaduganathan M, Bonow RO, Gheorghiade M. Thirty-day readmissions: the clock is ticking. JAMA 2013;309:345-6.
2. Desai AS, Claggett BL, Packer M et al. Influence of Sacubitril/Valsartan (LCZ696) on 30-Day Readmission After Heart Failure Hospitalization. J Am Coll Cardiol 2016;68:241-248.
3. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019;380:539-548.
4. Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulation 2019;139:2285-2288.
5. Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2019.