Remmen effect aldosteron verlaagt bloeddruk door verminderen zoutretentie bij therapieresistente hypertensie

ESC 2017 De oude diuretica spironolacton en amiloride verlagen bloeddruk bij therapieresistente hypertensie door verminderen zout- en waterretentie door interferentie aldosteronfunctie in de PATHWAY-2 trial.

PATHWAY-2 uncovers main cause of drug-resistant hypertension, finds old drugs work best

Gepresenteerd op het ESC congres 2017 door: Bryan Williams (Londen, UK)

Achtergrond

Initiële resultaten van de PATHWAY-2 studie (314 patiënten) toonden aan dat spironolacton, een ouder diureticum maar zelden gebruikt voor hypertensie, significant effectiever was dan andere bloeddrukverlagende middelen bij patiënten met therapieresistente hypertensie (geen gereguleerde bloeddruk ondanks behandeling met diuretica en minimaal 2 andere bloeddrukverlagende therapieën). Spironolacton is een diureticum dat specifiek de werking van het zoutvasthoudende hormoon aldosteron antagoneert. In de PATHWAY-2 trial werden patiënten na een 4-weken run-in periode gedurende 4x6 weken behandeld met opvolgende lage dosis cycli spironolacton (best getolereerd), doxazosine, bisoprolol of placebo, gevolgd door 4x6 weken behandeling met tweemaal de dosis van deze middelen.

Vandaag werden resultaten van nieuwe analyses gepresenteerd van drie substudies die in de PATHWAY-2 trial waren geïncorporeerd, die mechanismen bestudeerden die mogelijk betrokken zijn bij de superioriteit van spironolacton voor bloeddrukverlaging, ten opzichte van andere diuretica. Daarnaast werd gekeken of alternatieve diuretica met een vergelijkbaar werkingsmechanisme (bijv. amiloride), soortgelijke voordelen lieten zien. Hiervoor werd amiloride opgetitreerd (10-20 mg), 1 maal daags gegeven gedurende 12 weken in een open-label fase na de initiële 12-weken PATHWAY-2 trial.

Belangrijkste resultaten

• Terwijl noch placebo, noch doxazosine en bisoprolol een significante relatie met renine- of aldosteronniveaus of het aldosteron/renine ratio lieten zien, toonde spironolacton dit wel (renine [massa]: r2=0.108, P<0.0002, aldosteron r2=0.025, P=0.0524, aldosteron/renine ratio r2=0.130, P=0.0001).
• Spironolacton was de enige behandeling die het vochtvolume verlaagde aan het einde van iedere behandelcyclus, gemeten dmv. thoracale vochtindex (P<0.002 vergeleken met baseline).
• Het was het meest effectief bij patiënten met een hormonaal patroon dat het vasthouden van zout reflecteerde, wat de hypothese ondersteunt dat het onderliggende probleem van therapieresistente hypertensie, het vasthouden van zout en water is.
• Dit werd ondersteund door de bevinding dat ongeveer 25% van de patiënten overmatige niveaus aldosteron hadden.
• Bloeddrukverlaging vanaf baseline met amiloride correleerde met die van spironolacton (r-0.64, P<0.0001).

Conclusie

Therapieresistente hypertensie werd gekarakteriseerd door teveel zout en water. De meest effectieve behandeling voor vermindering van dit overtallige volume was door het antagoneren van het effect van het zoutvasthoudend hormoon aldosteron met spironolacton. Dit effect werd ook bereikt met amiloride. Dit diureticum werkt via een vergelijkbaar mechanisme maar via een andere pathway.

In een persbericht noemde Williams: “het is opmerkelijk wanneer er zoveel vooruitgangen met medicatie worden geboekt door dure innovatie, we ook in staat zijn om oude therapieën die een halve eeuw geleden zijn ontwikkeld, weer opnieuw te bekijken en aan te tonen dat deze voor deze moeilijk te behandelen populatie, zeer goed werken”.

Tijdens de persconferentie werd aan Williams gevraagd waarom hij er zo zeker van was om deze data te kunnen extrapoleren naar de algemene populatie. Hij zei dat dit vertrouwen werd ondersteund door de data die laten zien dat deze therapie zo zeer effectief werkt.

Daarnaast benadrukte hij dat deze patiënten niet overmatig zout binnen kregen wat mogelijk had kunnen resulteren in het vasthouden van zout.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2017 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.