Renale denervatie gelinkt aan SBP-daling in meta-analyse van sham-gecontroleerde studies
Analyse van data uit zes gerandomiseerde, sham-gecontroleerde studies van renale sympathische denervatie toont dat RSD een grotere daling gaf van 24-uurs ambulante, ambulante overdag- en office SBP en DBP.
Sham-Controlled Randomized Trials of Catheter-Based Renal Denervation in Patients With HypertensionLiteratuur - Sardar P, Bhatt DL, Kirtane AJ et al., - J Am Coll Cardiol. 2019; 73. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.12.082
Introductie en methoden
Tegenstrijdige resultaten zijn gevonden in gerandomiseerde studies die de effectiviteit van renale sympathische denervatie (RSD) om bloeddruk (BP) in ongereguleerde hypertensie te evalueren [1-4]. Waar initiële studies significante BP-dalingen lieten zien, toonden drie latere, gerandomiseerde, geblindeerde, sham-gecontroleerde studies geen significant verschil tussen de behandelarmen [3-5].
Over het gebrek aan een geobserveerd behandeleffect is gesteld dat dit zou kunnen voortkomen uit verschillen in patiëntselectiecriteria, procedurele techniek, gelijktijdige medicatieregimes en primaire uitkomsten. In reactie daarop zijn kleinere, sham-gecontroleerde studies uitgevoerd die rekening hielden met enkele van deze aspecten.
Deze meta-analyse van alle beschikbare sham-gecontroleerde gerandomiseerde studies (n≥50) evalueerde het effect van RSD op BP in patiënten met niet-gereguleerde hypertensie. Patiënten met hypertensie ondanks optimale en stabiele antihypertensieve behandelregimes werden geïncludeerd, evenals diegenen met hypertensie die geen antihypertensieve medicatie namen. Het primaire effectiviteitseindpunt was verandering in 24-uurs ambulante systolische BP (ASBP).
Zes studies voldeden aan de inclusiecriteria, met in totaal data van 977 deelnemers (582 gerandomiseerd naar RSD en 395 naar een nepprocedure/sham). Vier studies stonden voortzetting van stabiele optimale medische therapie toe in beide groepen, en twee trials includeerden patiënten die geen antihypertensieve middelen namen voor ten minste 3 tot 4 weken voor randomisatie. SYMPLICITY HTN-3 leverde 54.7% van de patiënten in deze meta-analyse.
Belangrijkste resultaten
- RSD liet een significant grotere daling van 24h ASBP zien dan de sham-procedure (gewogen gemiddeld verschil [WMD]: -3.65 mmHg, 95%CI: -5.33 tot -1.98 mmHg, P<0.001, I²= 0%).
- RSD liet een significant grotere daling van 24-h ambulante diastolische BP (ADBP) zien dan sham-procedures (WMD: -1.71 mmHg, 95%CI: -3.06 tot -0.35 mmHg, P=0.01, I²= 38%).
- ASBP-overdag (WMD: -4.07, P<0.001, I²=31%) en ADBP-‘s nachts (WMD: -1.57, P=0.008, I²=0%) waren ook significant lager na RSD, terwijl nachtelijke ASBP en ADBP niet significant verschilden tussen RSD en sham-procedures.
- RSD verlaagde office SBP (WMD: -5.53, P<0.001, I²=0%) en office DBP (WMD: -3.37, P<0.001, I²=0%) significant ten opzichte van nep-procedures.
- RSD had geen significante invloed op veranderingen in eGFR vanaf baseline.
- Het effect van RSD op ASBP hing niet af van of antihypertensieve medicatie werd genomen.
- Tweede-generatiestudies, waarin meer aandacht werd besteed aan procedurele techniek, lieten een significant grotere daling zien van ASBP-overdag (6.12 vs. 2.14 mmHg, P-interactie: 0.04). Deze interactie van type studie was niet significant voor 24-h ASBP, nachtelijke ASBP of office SBP.
- Vijf trials rapporteerden geen ernstige periprocedurele nadelige events in de behandelgroepen. In SYMPLICITY HTN-3, meldde 1.4% patiënten in de RSD-groep en 0.6% in de sham-groep ernstige nadelige events.
Conclusie
Deze meta-analyse van zes sham-gecontroleerde gerandomiseerde trials toont aan dat patiënten behandelde met RSD een significant grotere daling laten zien van 24-uurs ambulante, overdag ambulante en office SBP en DBP, dan diegenen die een nepprocedure ondergingen. Deze meta-analyse onderschrijft het belang van de aanpassingen aan de studie-opzet zoals doorgevoerd in de laatste studies. Een grotere trial moet nu worden uitgevoerd in lijn met de opzet van de tweedegeneratiestudies in deze meta-analyse, om de langetermijneffectiviteit en -veiligheid van RSD te bepalen in patiënten met niet-gereguleerde en resistente hypertensie.
Referenties
1. Bertog SC, Sobotka PA, Sievert H. Renal denervation for hypertension. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:249–58.
2. Fadl Elmula FEM, Feng YM, Jacobs L, et al., for the European Network COordinating research on Renal Denervation (ENCOReD). Sham or no sham control: that is the question in trials of renal denervation for resistant hypertension. A systematic meta-analysis. Blood Press 2017;26:195–203.
3. Mathiassen ON, Vase H, Bech JN, et al. Renal denervation in treatment-resistant essential hypertension. A randomized, SHAM-controlled, double-blinded 24-h blood pressure-based trial. J Hypertens 2016;34:1639–47.
4. Desch S, Okon T, Heinemann D, et al. Randomized sham-controlled trial of renal sympathetic denervation in mild resistant hypertension. Hypertension 2015;65:1202–8.
5. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al., for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014;370:1393–401.