Rivaroxaban versus warfarine bij patiënten met AF ter preventie van CVAs.

Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF.

Hankey GJ, Patel MR, Stevens SR et al.
Lancet Neurol 2012 Apr;11(4):315-22.

In een vooraf gespecificeerde subanalyse van de ROCKET AF studie, werd gekeken of rivaroxaban even effectief was bij patiënten met of zonder voorgeschiedenis van CVA of TIA in vergelijking met warfarine.

Achtergrond

Bij patiënten met atrium fibrilleren is de kans op een tromboembolie sterk verhoogd, in het bijzonder bij patiënten die al een herseninfarct of TIA hebben gehad1. Richtlijnen bevelen dan ook behandeling aan met anticoagulantia 2.
Rivaroxaban bleek recent net zo effectief als de vitamine K antagonist warfarine bij de preventie van íschemische CVA’s3.
In een subanalyse werd nu gekeken naar de effectiviteit van rivaroxaban bij patiënten in de ROCKET AF trial die al een cerebraal ischemisch event meemaakten secundaire preventie (of juist niet, primaire preventie).

Belangrijkste resultaten

Het Rocket AF-onderzoek omvatte 14.264 patiënten uit 1178 centra in 45 landen.
7.468 patiënten hadden eerder al een beroerte of TIA doorgemaakt, in totaal 52% van de oorspronkelijke onderzoekspopulatie. Verdeling van patiënten in groepen met en zonder voorafgaande beroerte of TIA heeft geresulteerd in twee zeer verschillende groepen van patiënten.
Bij patiënten met een voorgeschiedenis van beroerte of TIA was de incidentie van events significant hoger 2,87% vs 1,66% (HR 1,70 95% CI 1,44-2,02, p <0,0001) tijdens de studie.
De Kaplan-Meier grafiek toont de twee verschillende groepen patiënten zonder enige overlap vanaf het begin van de studie. Rivaroxaban bleek ongeveer even effectief te zijn in beide patiëntengroepen, terwijl er voor fatale bloedingen en intracerebrale bloedingen goede aanwijzingen zijn dat rivaroxaban voordelen voor sommige patiëntengroepen kan bieden .

Conclusie

Rivaroxaban bleek net als in de eerdere studie even effectief als warfarine bij de preventie van een beroerte of systemische embolie, bij patiënten met atriumfibrilleren. Bij patiënten met een voorafgaande beroerte of TIA bleek ook in de ROCKET AF studie het risico op verdere gebeurtenissen sterk verhoogd. Verschillende scores voor risicoschatting van ischemische CVAs wegen de voorgeschiedenis dan ook zwaar mee 4.  Wanneer afzonderlijk geanalyseerd in een vooraf gespecificeerde subanalyses was er een vergelijkbare effectiviteit in de preventie van primaire of secundaire gebeurtenissen door rivaroxaban. De analyse van bijwerkingen toonde geen verschillen in eindpunten tussen rivaroxaban en warfarine, in het bijzonder fatale bloedingen bleken niet meer voor te komen, ondanks afwezigheid van een specifiek antidotum.
Het gebruik van vitamine K antagonisten kan ook leiden tot ernstige bloedingen als de dosering niet strikt gecontroleerd wordt, of als er interacties optreden met voedsel of andere geneesmiddelen. Regelmatige laboratorium controle is dus vereist5.
Deze resultaten ondersteunen de keuze van rivaroxaban als een alternatieve behandeling versus warfarine om een beroerte of TIA te voorkomen bij patiënten met atriumfibrilleren.

Referenties

1. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and effi cacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 1449–57.
2. Kwaliteits Orgaan voor de Gezondheidszorg (2009), CBO-richtlijn beroerte, www.cbo.nl
3. Patel MR, Mahaff ey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883–91.
4. Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, et al. Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study. BMJ 2011; 342: d124.
5. Gorelick P. Rivaroxaban and recurrent stroke prevention in AF. Lancet Neurol 2012;Apr11(4):295-7.

Background

In ROCKET AF, rivaroxaban was non-inferior to adjusted-dose warfarin in preventing stroke or systemic embolism among patients with atrial fibrillation (AF). We aimed to investigate whether the efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin is consistent among the subgroups of patients with and without previous stroke or transient ischaemic attack (TIA).

Methods
In ROCKET AF, patients with AF who were at increased risk of stroke were randomly assigned (1:1) in a double-blind manner to rivaroxaban 20 mg daily or adjusted dose warfarin (international normalised ratio 2•0–3•0). Patients and investigators were masked to treatment allocation. Between Dec 18, 2006, and June 17, 2009, 14 264 patients from 1178 centres in 45 countries were randomly assigned. The primary endpoint was the composite of stroke or non-CNS systemic embolism. In this substudy we assessed the interaction of the treatment effects of rivaroxaban and warfarin among patients with and without previous stroke or TIA. Efficacy analyses were by intention to treat and safety analyses were done in the on-treatment population. ROCKET AF is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00403767.
Findings
7468 (52%) patients had a previous stroke (n=4907) or TIA (n=2561) and 6796 (48%) had no previous stroke or TIA. The number of events per 100 person-years for the primary endpoint in patients treated with rivaroxaban compared with warfarin was consistent among patients with previous stroke or TIA (2•79% rivaroxaban vs 2•96% warfarin; hazard ratio [HR] 0•94, 95% CI 0•77–1•16) and those without (1•44% vs 1•88%; 0•77, 0•58–1•01; interaction p=0•23). The number of major and non-major clinically relevant bleeding events per 100 person-years in patients treated with rivaroxaban compared with warfarin was consistent among patients with previous stroke or TIA (13•31% rivaroxaban vs 13•87% warfarin; HR 0•96, 95% CI 0•87–1•07) and those without (16•69% vs 15•19%; 1•10, 0•99–1•21; interaction p=0•08).
Interpretation
There was no evidence that the relative efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin was different between patients who had a previous stroke or TIA and those who had no previous stroke or TIA. These results support the use of rivaroxaban as an alternative to warfarin for prevention of recurrent as well as initial stroke in patients with AF.