SBP van 120 tot 129 mmHg geassocieerd met laagste risico op nadelige uitkomsten bij HFpEF
Deze studie liet zien dat een SBP van 120 tot 129 mmHg geassocieerd was met het laagste risico op nadelige uitkomsten bij HFpEF. SBP-verlaging verklaart niet de behandeleffecten van sacubitril/valsartan.
Systolic Blood Pressure in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Treated With Sacubitril/ValsartanLiteratuur - Selvaraj S, Claggett BL, Böhm M et al., - J Am Coll Cardiol. 2020 doi: 10.1016/j.jacc.2020.02.009.
Introductie en methoden
Hypertensie komt vaak voor bij patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) en kan leiden tot linkerventrikelhypertrofie, diastolische disfunctie, abnormale ventriculaire arteriële koppeling en schade aan een eindorgaan. Er wordt aangenomen dat bloeddruk (BP) -regulatie gerelateerd kan zijn aan verbeterde uitkomsten [1-3]. Richtlijnen van grote societies bevelen een systolische BP (SBP) van <130 mmHg aan bij patiënten met HFpEF [4,5]. Er is echter weinig bewijs dat deze aanbeveling ondersteunt. Het is nog onduidelijk in welke mate SBP-controle klinische uitkomsten beïnvloedt. Bovendien is niet bekend of BP-verlaging geassocieerd is met klinisch voordeel en is de relatie tussen BP-verlaging en biomarkers in HFpEF niet goed vastgesteld. Deze studie onderzocht de prognostische rol van baseline SBP en de gemiddelde bereikte SBP bij patiënten met HFpEF in PARAGON-HF. Bovendien werd de relatie tussen SBP-reductie met klinische resultaten en biomarkers onderzocht en werd beoordeeld of het behandeleffect van sacubitril/valsartan gemedieerd wordt door SBP-reductie.
PARAGON-HF was een gerandomiseerde, dubbelblinde, event-gestuurde studie met parallelle groepen die de effectiviteit en veiligheid van sacubitril/valsartan versus valsartan bij patiënten met HFpEF onderzocht [1]. Data van 4795 deelnemers (gemiddelde leeftijd was 73 ± 8 jaar, 52% waren vrouwen, 82% waren wit) werden geanalyseerd. De primaire samengestelde uitkomst van de huidige analyse was het totale aantal (eerste en recidiverende) ziekenhuisopnames voor HF en CV sterfte. Andere effectiviteitsuitkomsten waren CV sterfte, totale HF-ziekenhuisopnames, myocardinfarct of beroerte, sterfte door alle oorzaken en een samengestelde nieruitkomst (afname in eGFR van ≥50%, ontwikkeling van nierziekte in het eindstadium of overlijden als gevolg van nierfalen). Veiligheidsuitkomsten waren dosisverlaging of stoppen van de medicatie. SBP op baseline en gemiddelde bereikte SBP werden gegroepeerd in kwartielen (kwartiel 1: <120 mmHg; kwartiel 2: 120 tot 129 mmHg; kwartiel 3: 130 tot 139 mmHg; kwartiel 4: ≥140 mmHg). Daarnaast werden de kwaliteit van leven (met behulp van de algehele samenvattende score op de Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire [KCCQ-OSS]), NT-proBNP en hoogsensitief troponine T onderzocht in een subgroep van deelnemers met beschikbare data.
Belangrijkste resultaten
- Het hoogste kwartiel van SBP op baseline was onafhankelijk geassocieerd met een hoger risico op de primaire uitkomst na multivariabele correctie, met kwartiel 2 als het referentiekwartiel (HR 1.54, 95%CI 1.24-1.91). Dit werd veroorzaakt door een groter risico op totale HF ziekenhuisopnames (HR 1.63, 95%CI 1.28-2.09). Kwartiel 2 van SBP op baseline had het laagste risico voor alle bestudeerde uitkomsten.
- In een analyse die SBP modelleerde als een continue variabele werd een J-vormige relatie waargenomen tussen SBP en de primaire uitkomst (en de andere CV uitkomsten).
- De relatie tussen sacubitril/valsartan en de primaire uitkomst (of elke andere uitkomst) werd niet gewijzigd door SBP op baseline (interactie P = 0.50 voor primaire uitkomst; P> 0.20 voor alle interactietermen).
- Vervolgens werd de relatie tussen verandering in SBP en het daaropvolgende risico beoordeeld door het analyseren van de tijdgeupdate gemiddelde bereikte SBP voor alle onderzoeksuitkomsten, met gebruik van kwartiel 2 als referentiekwartiel. Kwartiel 4 was geassocieerd met verhoogde risico’s op de primaire uitkomst (HR 1.30, 95%CI 1.14-1.47) en totale HF ziekenhuisopname (HR 1.39, 95%CI 1.20-1.60) na multivariabele correctie. Kwartiel 1 was geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte door alle oorzaken (HR 1.29, 95%CI 1.04-1.62). Kwartielen 3 en 4 waren geassocieerd met hogere risico's op myocardinfarct of beroerte (HR 1.39, 95%CI 1.04-1.84 voor kwartiel 3 en HR 1.68, 95%CI 1.26-2.24 voor kwartiel 4), en op de samengestelde nieruitkomst (HR 1.87, 95%CI 1.04-3.38 voor kwartiel 3 en HR 1.87, 95%CI 1.02-3.43 voor kwartiel 4). Kwartiel 2 van de gemiddelde bereikte SBP was geassocieerd met het laagste risico op alle uitkomsten.
- Sacubitril/valsartan verlaagde de SBP met 5.2 mmHg (95%CI 4.4-6.0), vergeleken met valsartan na 4 weken. Het BP-verlagende effect van sacubitril/valsartan was vergelijkbaar tussen de 4 kwartielen na 4 weken (interactie P=0.61), maar het verschil in SBP in de 2 behandelarmen nam tijdens follow-up in de loop van de tijd af in kwartiel 4. Het SBP-verlagende effect van sacubitril/valsartan was hoger bij vrouwen (6.3 mmHg, 95%CI 5.2-7.4 mmHg) dan bij mannen (4.0 mmHg, 95%CI 2.9-5.1 mm Hg) na 4 weken.
- Verandering in SBP tussen baseline en de bezoeken na 16 en 48 weken was niet geassocieerd met verandering in KCCQ-OSS of hoogsensitief troponine T, na multivariabele correctie. Verandering in SBP was geassocieerd met een verandering in log-getransformeerde NT-proBNP (-3.8% per 10 mmHg SBP-verlaging, P<0.001 in week 16, en -2.1% per 10 mmHg SBP-verlaging, P=0.027 in week 48).
- Het behandeleffect van sacubitril/valsartan werd niet beïnvloed door SBP op baseline, en was vergelijkbaar na correctie voor tijdgeupdate SBP, ongeacht geslacht.
Conclusie
Baseline en gemiddelde bereikte SBP van 120 tot 129 mmHg waren geassocieerd met het laagste risico op nadelige uitkomsten bij patiënten met HFpEF. Sacubitril/valsartan verlaagde SBP met 5.2 mmHg (95%CI 4.4-6.0), vergeleken met valsartan na 4 weken en het SBP-verlagende effect was hoger bij vrouwen dan bij mannen. SBP-verlaging ging gepaard met een bescheiden verlaging van NT-proBNP. Het BP-verlagende effect van sacubitril/valsartan was niet verantwoordelijk voor de behandeleffecten van sacubitril/valsartan.
Referenties
1. Solomon SD, Rizkala AR, Gong J, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction: rationale and design of the PARAGON-HF Trial. J Am Coll Cardiol HF 2017;5:471–82.
2. Solomon SD, Verma A, Desai A, et al. Effect of intensive versus standard blood pressure lowering on diastolic function in patients with uncontrolled hypertension and diastolic dysfunction. Hypertension 2010;55:241–8.
3. Lam CS, Shah AM, Borlaug BA, et al. Effect of antihypertensive therapy on ventricular-arterial mechanics, coupling, and efficiency. Eur Heart J 2013;34:676–83.
4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 2017;70:776–803.
5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127–248.