SGLT2 remmer verbetert CV en renale uitkomsten in diabetespatiënten met chronische nierziekte
De SGLT2 remmer canagliflozine verbeterde CV en renale uitkomsten bij verschillende niveaus van nierfunctie in type 2 diabetespatiënten met een CVD risico en chronische nierziekte.
Cardiovascular and Renal Outcomes With Canagliflozin According to Baseline Kidney Function: Data from the CANVAS ProgramLiteratuur - Neuen BL, Ohkuma T, Neal B, et al. - Circulation 2018; published online ahead of print
Introductie en methoden
Natrium glucose co-transporter 2 (SGLT2) remmers zijn geassocieerd met verbeteringen in glycemische status, bloeddruk, gewicht en proteïnurie in patienten met type 2 diabetes (T2DM) [1]. Deze SGLT2 remmers worden echter afgeraden voor T2DM patiënten met verminderde nierfunctie [2].
In deze post hoc analyse van het CANagliflozin cardio Vascular Assessment Study Program (CANVAS) [3] werd het effect van de SGLT2 remmer canagliflozine op CV, renale en veiligheidsuitkomsten beoordeeld bij verschillende niveaus van nierfunctie in T2DM patiënten met verhoogd CV risico en chronische nierziekte (CKD), waaronder patiënten voor wie behandeling met canagliflozine nog niet is goedgekeurd (geschatte glomerulaire filtratie snelheid [eGFR]: 30-45mL/min/1.73m2).
Het CANVAS programma bestond uit twee dubbelblinde, placebo-gecontroleerde, gerandomiseerde trials (CANVAS en CANVAS-R) die de CV en renale veiligheid en effectiviteit van canagliflozine beoordeelden bij T2DM patienten met vastgesteld CVD of hoog CV risico. Patiënten met een eGFR <30 mL/min/1.73m2 werden uitgesloten van de studie. Patiënten werden gerandomiseerd om dagelijks 100-300 mg canagliflozine of placebo te ontvangen.
De primaire uitkomst van de studie bestond uit een samenstelling van CV sterfte, niet-fataal myocard infarct (MI) of niet-fatale beroerte. De renale uitkomst bestond uit een samenstelling van eindstadium nierziekte, renale sterfte en een 40% afname in eGFR, of een verdubbeling van serum creatinine concentraties. De gemiddelde follow-up was 188.2 weken. Analyses zijn uitgevoerd voor eGFR categorieën <45, 45-<60, 60-<90, ≥90 mL/min/1.73m2.
Belangrijkste resultaten
- Van de 10.142 T2DM patiënten had 20.1% CKD bij aanvang van de studie, waarvan 554 (5.5%) patiënten een eGFR <45 mL/min/1.73m2 hadden.
- Het voor placebo-gecorrigeerde gemiddelde verschil in geglyceerd hemoglobine was -0.76% in patiënten met baseline eGFR ≥90 mL/min/1.73m2, -0.57% in diegenen met een baseline eGFR 60-<90 mL/min/1.73m2, -0.45% in diegenen met een baseline eGFR 45-<60 mL/min/1.73m2, en -0.35% in patiënten met een eGFR<45 mL/min/1.73m2 (Pheterogeniteit <0.0001).
- De primaire uitkomst was vergelijkbaar verminderd in iedere eGFR subgroep (HR: 0.65; 95%CI: 0.41-1.03 voor eGFR <45 mL/min/1.73m2, HR: 0.71; 95%CI: 0.53-0.95 voor eGFR 45-<60 mL/min/1.73m2, HR: 0.95; 95%CI: 0.80-1.13 voor eGFR 60-<90 mL/min/1.73m2, HR: 0.84; 95%CI: 0.62-1.13 voor eGFR ≥90 mL/min/1.73m2, Pheterogeniteit =0.33). Er was wel heterogeniteit voor fatale en niet-fatale beroerte, ten gunste van afnemende nierfunctie (HR: 0.87; 95%CI: 0.69-1.09; Pheterogeniteit=0.01).
- De HRs voor renale eindkomst waren in alle eGFR subgroepen lager na behandeling met canagliflozine in vergelijking met placebo (HR: 0.65; 95%CI: 0.29-1.48 voor eGFR <45 mL/min/1.73m2, HR: 0.78; 95%CI: 0.46-1.31 voor eGFR 45-<60 mL/min/1.73m2, HR: 0.58; 95%CI: 0.41-0.84 voor eGFR 60-<90 mL/min/1.73m2, HR: 0.44; 95%CI: 0.25-0.78 voor eGFR ≥90 mL/min/1.73m2).
- In de eerste 13 weken van de studie hadden alle eGFR subgroepen een verlaging in eGFR (voor placebo-gecorrigeerde verschillen: -1.89 voor eGFR ≥90 mL/min/1.73m2, -2.33 voor eGFR 60-<90 mL/min/1.73m2, -2.85 voor eGFR 45-<60 mL/min/1.73m2, -2.75 voor eGFR <45 mL/min/1.73m2), terwijl van week 13 tot het eind van de follow-up de vermindering in nierfunctie vertraagd was in alle eGFR subgroepen (voor placebo-gecorrigeerde gemiddelde helling verschillen: respectievelijk 1.47, 1.09, 1.05, 1.35 mL/min/1.73m2 per jaar).
- Relatieve effecten van canagliflozine op veiligheidsuitkomsten waren vergelijkbaar in alle eGFR subgroepen, met een uitzondering van een interactie grenzend aan significantie voor hypoglycemie in de subgroepen (Pheterogeniteit=0.06).
Conclusie
Canagliflozine verbeterde consequent renale en CV uitkomsten bij verschillende niveaus van nierfunctie tot eGFR >30 mL/min/1.73m2 in T2DM patiënten met vastgestelde CVD of hoog CV risico en CKD. Huidige eGFR-gebaseerde beperkingen moeten heroverwogen worden om canagliflozine voor te schrijven aan patiënten met een verminderde nierfunctie.
Referenties
1. Heerspink HJ, perkins BA, Fitchett DH, et al. Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes mellitus: cardiovascular and kidney effects, potential mechanisms, and clinical applications. Circularion 2016;134:752-772.
2. Scheen AJ. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and clinical use of SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. Clin Pharmacokinet 2015;54:691-708.
3. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657.
Download de slideVind dit artikel op Circulation
